22.4 宫颈癌评估和手术分期原则
评估和手术分期原则
宫颈癌切除类型及治疗的适宜性
•宫颈癌治疗按指南描述的分期分层。
•微浸润性病变，国际妇产科联盟（FIGO）定义为ⅠA1期，无淋巴血管腔侵犯（LVSI），淋巴转移的可能性小于1%，可通过锥形活检以保持生育能力（切缘阴性）或单纯子宫切除。锥形活检的目的是用解剖刀整体切除宫颈外管和宫颈内管。此种活检为病理学家提供完整、无碎片、无电切伪影的标本，有助于边缘状态评估。如果选择环形电刀切除，则标本不应破碎，必须小心将边缘的电切伪影最小化。锥形活检的形状和深度可根据肿瘤大小、类型和位置调整。例如，如果有宫颈管内浸润性腺癌与原位腺癌，锥形活检将设计为狭长锥形，延伸至内部，以免错过宫颈管内可能的浸润。锥体活检适用于小肿瘤分类和治疗。ⅠA1期病例有淋巴血管侵犯者，应选择腹腔镜盆腔前哨淋巴结定位/淋巴结切除（切缘阴性）。
•双侧盆腔淋巴结清扫（有或无前哨淋巴结定位）根治性子宫切除是FIGO A2、ⅠB1期的首选治疗方法，不需要保留生育能力者ⅠB2/ⅡA1病变亦可选择。与单纯子宫切除相比，根治性子宫切除能切除更大范围的边缘，包括切除部分基底韧带和子宫骶骨韧带以及阴道上部1～2 cm；此外，切除盆腔和有时切除主动脉旁淋巴结。Querlue和Morrow分类系统是现代外科分类系统，描述三维（3D）切除平面的切除和神经保留程度。
•根治性子宫切除术的标准和历史方法是剖腹手术。以前的指南重复表明，根治性子宫切除术可通过开腹手术或微创手术腹腔镜法，使用传统或机器人技术。然而，一些重要的当代报告质疑开放与微创方法治疗的等效性。一项前瞻性随机试验表明，与开腹根治性子宫切除术相比，微创根治性子宫切除术可降低无病生存期（DFS）和总生存期（OS）。此外，最近的两项流行病学研究也表明，ⅠA2-B1期宫颈癌，微创根治性子宫切除术的OS比开腹手术短。
NCCN Guidelines Cervical Cancer Version 3.2019 — December 17, 2018 CERV-C1OF 7(https://www.daowen.com)
评估和手术分期原则（续）
宫颈癌切除类型及治疗的适宜性（续）
•主动脉旁淋巴结清扫通常是在肠系膜下动脉（IMA）水平。根据临床和放射学检查结果，可以改变头侧清扫范围。
•经腹腔镜淋巴结切除（带或不带前哨淋巴结定位）的根治性子宫颈切除术，为精心挑选的直径≤2 cm的ⅠA2期或ⅠB1期病变患者提供保留生育能力的手术方法。子宫颈、上阴道和支撑韧带如 B型根治性子宫切除术一样切除，但保留子宫体。目前报告的300多例后续妊娠者，有10%的可能性会在第二妊娠期内流产，但72%的患者会将妊娠期延长到37周或更长时间。经腹部根治性子宫颈切除术已成为合理保留生育能力的策略。与阴道入路相比，经腹手术提供了更大子宫旁解剖，适用于选择ⅠB1期病例，并已用于直径达4 cm的病变。该手术模仿C型根治性子宫切除术。
•如指南所述，晚期病变，包括FIGO ⅡB及以上期，通常不采用子宫切除术治疗。在美国，多数晚期病变都通过决定性放化疗治疗。在一些国家中，选择ⅡB期病例采用早期根治性子宫切除术或新辅助化疗，然后再行根治性子宫切除。
•放射治疗后骨盆中心的复发性或持续性病变可通过盆腔切除治疗。术前评估是为了确定或排除远处转移。如果复发局限于盆腔则进行手术探查。如果术中切缘和淋巴结评估为阴性，则完成盆腔脏器切除。根据肿瘤位置，可能包括前剜除、后剜除或全盆腔剜除。在肿瘤位置允许有足够边缘的情况下，盆底和肛门括约肌可以保留为上提肌切除。原发性盆腔切除术（未经盆腔放疗）仅限于罕见的禁止盆腔放疗病例，或仅限于先前接受过盆腔放疗者。
NCCN Guidelines Cervical Cancer Version 3.2019 — December 17, 2018 CERV-C 2 OF 7