22.5 宫颈癌放射治疗原则
放射治疗原则
外照射放疗剂量处方方案
•显微镜下淋巴结病变的覆盖需要约45 Gy外照射放疗剂量（如果使用同时集成增强调强放射治疗，常规分割为每天1.8～2.0 Gy），对于有限体积的大面积未切除淋巴腺病，可考虑高保形额外增加近距离放射治疗剂量10～20 Gy。多数接受外照射放疗者，治疗期间同时给予含铂化疗［顺铂单独治疗（顺铂不耐受时给予卡铂）或顺铂+5-氟尿嘧啶治疗］。
全子宫颈根治性放疗
•子宫颈完整患者（即未手术者），原发性肿瘤和有风险的区域淋巴管通常采用决定性外照射放疗，剂量约为45 Gy（40～50 Gy）。外照射放疗体积取决于手术或放射学（如前述）确定的淋巴结状态。然后，通过近距离放射治疗，对原发性宫颈肿瘤增强，A点［低剂量率（LDR）当量剂量］再增加30～40 Gy，小体积宫颈肿瘤，A点总剂量（如指南建议）为80 Gy，大体积宫颈肿瘤，A点总剂量（如指南建议）≥85 Gy。严重受累未切除的淋巴结，可用10～15 Gy额外的高保形（和体积减小）外照射放疗。对于高剂量，尤其是外照射放疗，必须注意排除或严重限制高剂量区域内正常组织体积。
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放射治疗原则（续）
子宫切除术后辅助放射治疗
•原发性子宫切除后，存在1个或多个病理危险因素需要辅助放疗。至少应覆盖以下内容：阴道上部3～4 cm、子宫旁组织和紧邻淋巴结池（如髂内和髂外部）。已证实的转移淋巴结，应适当增加放射野。通常建议在标准分割中使用45～50 Gy剂量。对于严重受累的未切除淋巴结，可用额外10～20 Gy 高保形（和体积减小）的外照射放疗。对于高剂量，尤其是外照射放疗，必须注意排除或严格限制高剂量区域内正常组织的体积。
术中放射治疗
•术中放疗是专门技术，在开放手术过程中，可将单一、高度集中的辐射剂量传送到有风险的肿瘤床或孤立的不可切除残留病变。特别适用于以前有辐射量的复发性病变患者。在术中放疗期间，覆盖正常组织（如肠道或其他脏器）可以从有风险的区域手动移位。术中放疗通常使用与手术定义的危险区域相匹配的不同大小预制施放器输送电子，进一步限制辐射暴露的区域和深度，以避开周围正常结构。
近距离放疗治疗信息(https://www.daowen.com)
•近距离放射治疗对于所有不适合手术的原发性宫颈癌患者是决定性治疗的关键组成部分。通常采用腔内入路，包括子宫腔和阴道。根据患者和肿瘤解剖，宫颈完整者近距离放射治疗的阴道部分可使用卵圆形、环形或圆筒形（与宫腔串联）。严重病变者，间质针可增加靶向剂量，同时尽量减少对正常组织的剂量。近距离放射治疗前磁共振成像有助于描述残留肿瘤的几何结构。与外照射放疗结合时，近距离放射治疗通常开始于治疗的后部分，原发肿瘤充分萎缩后允许满意的近距离放射治疗。高度选择性、非常早期病变（即ⅠA2期）者，可选择单独近距离放射治疗（无外照射放疗）。
•极少数情况下，因解剖或肿瘤几何结构至腔内近距离放射治疗不可行者可采用间质方法治疗；然而，这种间质近距离放射治疗只能由具有适当经验和专业知识的医师和机构进行。
•选定的子宫切除术后患者（尤其是阴道黏膜切缘阳性或闭合者），阴道圆筒近距离放射治疗可用于外照射放疗增强。通常设置在阴道表面或阴道表面下5 mm处。典型分割方案为阴道表面下5 mm处 5.5 Gy×2 fx，或阴道表面6 Gy×3 fx。
•不认为外照射放疗是近距离放射治疗的常规适当替代治疗。
近距离放疗治疗剂量处方方案
• A点代表子宫颈旁参考点，是迄今为止最广泛使用的剂量参数。然而，A点剂量系统的局限性包括：不考虑肿瘤的三维（3D）形状，也不考虑单个肿瘤与正常组织结构的相关性。典型A点处方剂量为早期病变5.5 Gy×5 fx，大肿瘤为6 Gy×5 fx，或表现出不良反应的剂量。证据表明，图像引导近距离放射治疗改善结果，降低毒性。MRI为残留病变提供最好的软组织成像，但在近距离放射治疗之前进行MRI有助于指导治疗。无MRI成像情况下，CT可用以检测残余病变，但准确性较差。治疗目标包括等效剂量2 Gy（EQD2），高风险临床目标体积（HR-CTV）的等效剂量≥80 Gy；但是，对于大病变或低反应剂量目标应≥87 Gy。正常组织应根据公布的指南限制，2-cc直肠剂量≤65～75 Gy，2-cc乙状结肠剂量≤70～75 Gy，2-cc膀胱剂量≤80～90 Gy。
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放射治疗原则（续）
近距离放疗治疗剂量处方方案（续）
•图像引导近距离放射治疗鼓励高风险临床目标体积处方。近距离放射治疗最常见的历史剂量参数使用一个系统，该系统包括指定A点剂量，并根据解剖学考虑纳入子宫和阴道内“放射源加载和活动分布”的具体指南。在标准化B点与膀胱和直肠点也计算剂量。目前3D图像引导近距离放射治疗的努力旨在优化肿瘤植入剂量覆盖范围，同时潜在降低邻近膀胱、直肠和肠道结构的剂量。尽管如此，经验和肿瘤控制结果的权重以及多数持续临床实践都是基于A点剂量系统。
• NCCN指南中提供的A点剂量建议是根据传统且广泛验证的低剂量率放射治疗剂量分割和近距离放射治疗。外照射放疗提供的剂量建议剂量为每天1.8～2.0 Gy。近距离放射治疗，A点剂量假设低剂量率为40～70 cGy/hr（cGy=1/100 Gy）。使用高剂量率（HDR）近距离放射治疗的临床医生依赖于线性二次模型方程，将A点HDR剂量转换为生物等效LDR剂量。与外照射放疗结合，已使用多种近距离放射治疗方案。最常用的HDR方法之一是5次阴道内A点输入，每次提供6 Gy剂量。该方案输入5分割30 Gy HDR点剂量，通常认为相当于40 Gy LDR近距离A点（肿瘤替代剂量）放射治疗。另一欧洲高风险临床目标体积腔内给药试验得到充分研究的合理选择为28 Gy，4分割。
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