23.6 子宫内膜癌前哨淋巴结定位评估和手术分期原则
前哨淋巴结定位评估和手术分期原则
前哨淋巴结定位子宫内膜癌分期原则
•前瞻性和回顾性研究表明，与全身淋巴结切除术相比，前哨淋巴结超分期标测可增加明显子宫局限性病变患者淋巴结转移的检出率，且假阴性率低。如果考虑前哨淋巴结定位，外科医生的专业知识和对技术细节的关注至关重要。近期证据表明，前哨淋巴结标测也可用于高危组织学类型（浆膜癌、透明细胞癌、癌肉瘤）。
•前哨淋巴结标测可考虑在影像学检查无明显转移或探查无明显子宫外病变的情况下进行明显子宫局限性恶性肿瘤的手术分期。
•宫颈注射染料已成为有效技术，用于鉴别高转移风险的淋巴结（即早期子宫内膜癌患者的前哨淋巴结）。
•宫颈浅部（1～3 mm）和可选深部（1～2 cm）注射导致染料输送至宫颈和主体的主要淋巴管，即浅部浆膜下、中层间质和深层黏膜下淋巴管。
•宫颈注射为子宫血管和主要子宫淋巴管区域提供了良好的染料渗透，这些淋巴管在子宫周围凝结，进一步显示盆腔和腹主动脉旁前哨淋巴结。
•子宫体淋巴干通常穿过闭塞的脐动脉，骨盆前哨淋巴结最常见的位置位于髂外、腹下或闭孔区上部。
•淋巴干不穿过闭塞的脐动脉并随输尿管中段移至头侧者，可在髂总骶前区发现较少见的前哨淋巴结。
•放射标记的胶体常用锝-99m注射到宫颈；彩色染料有多种形式（1%的异磺胺蓝、1%的亚甲蓝、2.5%的专利蓝钠盐）。(https://www.daowen.com)
•吲哚菁绿（ICG）是近年来出现的成像染料，需要近红外摄像定位，提供很高的前哨淋巴结检测率，目前许多医院广泛使用。
•前哨淋巴结低体积转移只有通过增强的病理超分期检测，对前哨淋巴结分期有潜在价值。
•前哨淋巴结定位成功关键是遵循前哨淋巴结的引流规律，在定位失败情况下需要执行特定淋巴结清扫，切除任何可疑或明显增大的淋巴结。
•前哨淋巴结定位失败者，术中评估可用于指导治疗。
•前哨淋巴结用超分期，通常包括 2 个部分：连续切片检查多张 H&E 染色片，以及细胞角蛋白免疫组化染色。
▶有关子宫内膜癌前哨淋巴结连续切片和超分期方案，各妇科病理科医生之间有所不同。H&E染色和免疫组化2种标记方法在子宫内膜癌前哨淋巴结的应用，未发现哪种有显著优势。
•最近的数据强调超分期在小体积转移检测中的潜在重要性。总的来说，前哨淋巴结标测可提高术中手术精确度，以识别更容易发生转移的淋巴结，并结合增强的病理协议，已证明可增加淋巴结转移的检测，改变分期和辅助治疗建议。
•有清除淋巴结孤立肿瘤细胞的报告。子宫内膜癌中，无大转移和微转移情况下检测到孤立的肿瘤细胞时，淋巴结分期指定为pN0（i+）。
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