26.9　胃肠间质瘤病理评估原则

胃肠间质瘤病理评估原则

•胃肠间质瘤诊断标准是组织切片镜检形态学诊断。辅助技术，包括免疫组化（CD117 97%表达，DOG1 99%表达，CD34 81%表达）和分子遗传学检测（KIT或PDGFRA突变）可用于胃肠间质瘤的支持性诊断。DOG1免疫染色可用于CD117免疫染色不能归类为胃肠间质瘤的病例。复杂或不寻常组织病理学特征者，建议转诊到有肉瘤诊断专业知识的中心。

•无KIT或PDGFRA突变的肿瘤，应考虑SDHB免疫组化染色、BRAF突变分析和SDH基因突变分析进一步评估。

•尽管肿瘤大小和有丝分裂率很难预测个别病例的生物学潜能，仍用作预测胃肠间质瘤恶性潜能的指标。应在肿瘤增生最活跃的区域测量肿瘤有丝分裂率，并以每50 HPF组织的有丝分裂数报告。

•约80%的胃肠间质瘤在编码KIT受体酪氨酸激酶的基因中有突变；另外5%～10%的胃肠间质瘤在编码相关PDGFRA受体酪氨酸激酶的基因中有突变。KIT和PDGFRA突变的存在和类型与预后无明显相关性，10%～15%的胃肠间质瘤无KIT和PDGFRA突变。这些胃肠间质瘤中绝大多数具有琥珀酸脱氢酶复合物（SDH）的功能失活，这可以通过SDHB在免疫组化的表达缺失检测。SDH失活可能由突变或表观遗传沉默引起。少数保留SDH表达的胃肠间质瘤具有NF1失活突变或BRAF 激活突变。(https://www.daowen.com)

•胃肠间质瘤中KIT和PDGFRA突变导致具有酪氨酸激酶活性的突变蛋白表达。如果酪氨酸激酶抑制剂（TKI）被认为是治疗计划的一部分，则应考虑肿瘤的遗传分析，因为KIT和PDGFRA基因特定区域存在突变（或无突变）与对特定酪氨酸激酶抑制剂的响应相关。然而，根据起源的解剖部位或组织病理学特征不能准确预测突变类型。

•有SDH突变的胃肠间质瘤出现在年轻人的胃中，且经常转移，可能累及淋巴结，且通常生长缓慢，通常对伊马替尼耐药。

•晚期胃肠间质瘤患者中，肿瘤有KIT外显子11突变时，约90%的患者受益于伊马替尼。约50%的患者在肿瘤出现KIT外显子9突变时受益于伊马替尼，使用800 mg伊马替尼而不是标准的400 mg 剂量可提高疗效。PDGFRA基因的大多数突变与对伊马替尼的反应有关，D842V除外。无KIT和PDGFRA突变的情况下，只有部分晚期胃肠间质瘤患者受益于伊马替尼，尽管已知的SDH缺陷肿瘤或具有替代驱动因子（如NF1、BRAF）的肿瘤不太可能受益。获得性耐药的转移性病变通常是KIT或PDGFRA继发伊马替尼耐药突变的结果。舒尼替尼治疗适用于伊马替尼耐药肿瘤或伊马替尼不耐受患者。瑞戈非尼适用于伊马替尼和舒尼替尼病变进展患者。

NCCN Guidelines Soft Tissue Sarcoma Version 1.2019 — December 19, 2018 GIST-B