26.13 软组织肉瘤手术原则
手术原则
活检
•术前活检是肉瘤诊断和分级的首选方法。应由经验丰富的医生通过开放切口或针芯穿刺技术完成。首选针芯穿刺活检；有经验的外科医生可以考虑开放切口活检。四肢/躯干肉瘤可采取影像引导下穿刺活检。
手术
•应采用必要的外科手术切除肿瘤与肿瘤适当边缘。为了保护重要的神经血管结构、骨骼、关节等，可能需要闭合边缘。
•术前评估肢体肉瘤患者的健康状况。术后康复直到达到最大功能。
•理想情况下，活检部位应与手术标本一起切除。应通过大体正常、未受肿瘤污染的组织平面切除。如果肿瘤靠近或推移主要血管或神经，下面的神经血管结构与肿瘤无关，则无须切除这些血管或神经。
•根治性切除/全解剖切除术并非常规必要。
•应放置手术夹以标记手术野和其他相关结构的周边，帮助指导未来放疗。如果采用闭式抽吸引流，引流管应离开靠近手术切口边缘的皮肤（以防再次切除或放疗）。
切缘
•手术切缘应由外科医生和评估切除标本的病理科医生记录。
•如果手术切除边缘最终病理结果呈阳性，而不会对功能产生重大影响，则应强烈考虑再次手术切除以获得阴性切缘。
•对于接近软组织切缘或骨、主要血管或神经在显微镜下呈阳性的患者，应考虑辅助性放疗。
•非典型脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤：多数病例不建议放疗。
•切缘状态分为：
▶ R0切除-显微镜下无残留病变。
▶ R1切除-显微镜下有残留病变。
▶ R2 切除-严重残留病变。
•应特别注意浸润性组织学，如黏液纤维肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤和血管肉瘤。(https://www.daowen.com)
保肢手术
•对于四肢肉瘤，手术的目标应该是在适当的肿瘤切除范围内尽可能保留功能性肢体。
▶建议术前、术后和门诊进行康复评估，以优化功能结果和生活质量。
▶肿瘤康复（物理/职业治疗）团队和骨科肿瘤团队之间建立直接沟通，以优化患者治疗。此沟通涵盖开始治疗前的康复/手术限制、预防措施和康复方案。
▶综合康复评估应考虑肿瘤治疗相关的不良反应和既往合并疾病，如淋巴水肿、化疗引起的神经病变和疲劳、辐射毒性、骨愈合等，在制订康复计划时可能影响治疗。
▶康复治疗计划根据患者先前的功能水平、预期手术恢复和个人目标制订。
▶进行保肢手术（即肿瘤性肱骨近端置换术、胫骨近端置换术、内半骨盆切除术）的康复干预时，应特别考虑需要形成对功能性关节恢复必不可少的瘢痕组织。
NCCN Guidelines Soft Tissue Sarcoma Version 1.2019 — December 19, 2018 SARC-D1OF 2
手术原则（续）
截肢
•在考虑截肢之前，应该由有软组织肉瘤治疗专长的外科医生评估。
•考虑截肢治疗四肢肿瘤应根据患者偏好，或如果完全切除肿瘤预计会失去肢体功能。
▶建议在术前、术后和门诊进行康复评估，以优化功能独立性和生活质量。
▶手术恢复早期实施分级运动成像（即内隐、外显运动成像、镜像治疗），特别是在门诊环境中，以协助控制幻觉疼痛和准备假体。
▶为截肢提供神经肌肉再训练干预，包括靶向肌肉神经再支配，以最大限度地进行假肢训练和控制。
▶与骨科和重建肿瘤团队建立直接沟通，以优化功能结果。
▶将患者群体与同伴支持小组服务联系起来，以提高患者生活质量，支持积极的生活方式康复后出院。
NCCN Guidelines Soft Tissue Sarcoma Version 1.2019 — December 19, 2018 SARC-D 2 OF 2