28.8 黑色素瘤前哨淋巴结活检原则
前哨淋巴结活检（SLNB）原则
一般原则
•前哨淋巴结活检是通过对局部淋巴结池的病理评估准确分期皮肤黑色素瘤患者的外科手术，并为临床Ⅰ/Ⅱ期黑色素瘤患者提供预后信息（无淋巴结病变的临床或影像学证据）。
•临床 Ⅰ/Ⅱ期黑色素瘤患者，前哨淋巴结状态是生存率的最强预测因子，但不影响生存率。
•前哨淋巴结状态可影响未来治疗决定，包括主动淋巴结盆超声监测或完全淋巴结清扫、辅助治疗、临床就诊类型/频率和（或）监测成像的建议。
•原发性肿瘤的某些病理特征与前哨淋巴结阳性的风险较高相关，肿瘤厚度是前哨淋巴结活检阳性的最可靠预测因子。
• NCCN根据患者前哨淋巴结活检阳性的可能性，就何时进行前哨淋巴结活检提出建议。
•前哨淋巴结活检应与所有临床分期为 ⅠB或Ⅱ期的黑色素瘤患者讨论，并考虑以下因素：
▶对于深度＜0.8 mm且无溃疡的黑色素瘤患者，前哨淋巴结阳性的概率小于5%。NCCN一般不推荐这些患者使用前哨淋巴结活检，除非对显微分期的充分性存在明显不确定性（如深切缘阳性）。
▶临床分期为ⅠB、T1B的黑色素瘤（溃疡深度＜0.8 mm或溃疡深度0.8～1 mm），或溃疡深度＜0.8 mm且有其他不良特征的T1a病变［如有丝分裂指数非常高≥2/mm2（特别是年轻患者），淋巴血管浸润，或这些因素的组合］，前哨淋巴结活检的阳性概率为5%～10%。NCCN建议讨论并考虑这些患者的前哨淋巴结活检。
▶ ⅠB（T2a）或Ⅱ期患者 （肿瘤厚度＞1 mm，任何特征，N0），前哨淋巴结阳性概率大于10%。NCCN建议讨论并为这些患者提供前哨淋巴结活检。
▶不管患者是否有前哨淋巴结活检阳性的风险，如果患者医学上不适合或不太可能根据前哨淋巴结活检提供的信息采取措施（如追踪监测淋巴结池，进行完全淋巴结清扫，考虑辅助治疗，或改变随访时间表），则应放弃前哨淋巴结活检。
•虽然前哨淋巴结活检在原发性黑色素瘤的广泛切除、旋转皮瓣或植皮闭合术后的准确性可能较低，但在这种情况下可以考虑。
•如果原发性黑色素瘤在转移过程中或局部复发，且无明显的临床或影像学区域性结节或远处转移，则可考虑前哨淋巴结活检。
NCCN Guidelines Cutaneous Melanoma Version 2.2019 — March 12, 2019 ME-F1OF 3
前哨淋巴结活检 （SLNB） 原则（续）
核医学原则
•患者接受术前淋巴显像，以确定区域淋巴池和该淋巴池内的单个淋巴结。(https://www.daowen.com)
•一般情况下，在活检点周围的4～5个位置皮内注射0.5～1.0 m Ci的锝-99 m放射性胶体可获得动态和静态图像。
•某些病例，特别是头颈部和骨盆区域，SPECT-CT成像可作为平面成像的辅助手段，以更好确定前哨淋巴结的解剖位置。
•淋巴显像可在手术当天或手术前一天进行。如果在前一天下午进行，则应使用更高剂量的放射性胶体，并应在第2天尽早进行。
•成像应包括所有可能相关的解剖性淋巴结池以及已识别的淋巴结池以外的部位。包括四肢黑色素瘤的整个肢体；躯干黑色素瘤的双侧腹股沟、腋窝和颈部淋巴结池成像；下肢和下躯干黑色素瘤的盆腔淋巴结池成像。
手术原则
•淋巴管定位通常在广泛局部切除术前进行。如果原发部位靠近前哨淋巴结活检淋巴结池并且干扰伽马探针的使用/计数，可在前哨淋巴结活检前将原发性肿瘤全切除。
•使用蓝色染料（通常是异磺胺蓝或亚甲基蓝）在原发性病变部位用细针皮内（而不是皮下）注射。通常不需要按摩原发性病变。
•在预期淋巴引流的区域淋巴池中，于经皮伽马计数最高的部位切口，使伤口与将来可能完成的淋巴结清扫相适应。一旦在前哨淋巴结做皮肤切口，就要进行有限的伽马探针引导的组织探测，以确定前哨淋巴结。
•一旦识别并移除，前哨淋巴结将在体外用伽马探针检查。如果最大伽马计数大于最大前哨淋巴结计数的10%和（或）呈蓝色，则进一步探测和识别前哨淋巴结。
•如果是下肢黑色素瘤，髂淋巴结与股骨近端浅表前哨淋巴结位于同一淋巴道上，则可省略2级淋巴结切除。如果二者位于不同淋巴道，或者引流方式存不确定，则应识别并切除这些前哨淋巴结。
•比引流淋巴结池近的转运中 （间隔或异位）的前哨淋巴结也应切除。
病理原则
•不应发送前哨淋巴结进行冰冻切片分析。
•将前哨淋巴结固定在甲醛中，并嵌入石蜡中进行后续分析。
•对于组织学检查，无论是前哨淋巴结分析还是常规区域淋巴结评估，都应提交整个淋巴结。常规评估，大淋巴结可2 mm间隔平分或切片，小淋巴结（＜5 mm）可完整提交。前哨淋巴结应以标准苏木精和伊红（H&E）和免疫组化染色法，如HMB45、S100、MELAN-A或SOX-10分析。
•如果前哨淋巴结的组织学表现不明确，应考虑将细胞形态学与原发性肿瘤比较，和（或）咨询有经验的皮肤病理科医生。
•应记录检查的阳性和阴性前哨淋巴结数。如果存在转移瘤，应记录肿瘤最大径度（单位：mm，使用测微计测量到最接近0.1 mm）、淋巴结内的位置以及是否存在囊外扩张。
NCCN Guidelines Cutaneous Melanoma Version 2.2019 — March 12, 2019 ME-F 2 OF 3