卒中后认知障碍的诊断
PSCI可按照脑卒中事件后认知障碍出现的时间分为早发型PSCI（脑卒中事件后3～6个月）和迟发型PSCI（脑卒中事件后6个月后）。纵观国内外指南及目前的临床实践，PSCI诊断的确立应当具备3个要素。一是明确的脑卒中诊断：临床或影像学证据支持的脑卒中诊断，包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中。二是存在认知损害：患者主诉或知情者报告或有经验临床医师判断脑卒中事件后出现认知损害，且神经心理学证据证实存在1个以上认知领域功能损害或较以往认知减退的证据。三是脑卒中和认知损害的时序关系：在脑卒中事件后出现，并持续3～6个月。
（一）脑卒中的诊断
脑卒中为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征。
1.脑出血 即出血性脑卒中，临床表现为突发剧烈头痛、呕吐，可伴偏瘫、失语和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。自发性脑出血见于高血压、动脉瘤、血管畸形和出血性脑梗死，以高血压和脑动脉硬化性脑出血最为常见，多位于基底节区、丘脑、脑干、小脑。血肿伴发脑水肿，可引起脑组织受压、软化和坏死。
CT表现：血肿密度随时间而演变。急性期（≤3天）可呈肾形、圆形或不同规则的高密度，伴宽窄不一的水肿带，可伴占位效应。亚急性期（3天～4周）血肿密度逐渐下降，体积缩小，边界变模糊，灶周水肿由明显到逐步减轻。慢性期（＞ 4周）血肿可完全吸收或有低密度囊腔。
MRI表现：血肿形态与CT相似，不同时期表现为复杂的信号改变，超急性期T1等信号、T2高信号，急性期T1、T2均为等低信号，亚急性期和慢性期T1WI、T2WI均呈高信号，晚期可见类似脑脊液信号的软化灶，并可见软化灶周围伴低信号的含铁血黄素环绕。
2.脑梗死 又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是脑卒中最常见的类型。根据发生的部位、范围的不同，临床表现可有头痛、头晕、步态不稳、神志不清甚至昏迷。
CT表现：24 h内可无阳性发现，之后病灶密度降低，2～3周时密度增高接近等密度，后期变为低密度软化灶。范围较大的梗死灶因组织缺血水肿体积增大，脑沟、脑池变浅消失。脑梗死后血脑屏障破坏可出现不均匀脑回样、条状强化，以2～4周明显，此期有时继发出血，表现为低密度梗死灶区域出现新鲜出血灶，称出血性脑梗死。CT灌注可发现早期脑梗死，并判断梗死区和功能区的界限。
MRI表现：梗死灶形态改变与CT所见一致。在发病半小时内DWL序列即可发现信号增高，为最敏感的早期诊断方法，3天后DWL信号开始下降。发病6 h病灶T1信号逐渐降低、T2信号逐渐升高。后期脑组织坏死软化区呈现类似脑脊液的T1低信号、T2高信号。
（二）认知功能评定
通过对认知功能的评定能较全面地了解患者的认知状态、认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断、亚型判断和病因分析有重要作用。
1.总体认知功能评定
（1）简易智能精神状态检查量表（MMSE） 也被称为Folstein测试，是由 Folstein等人于1975年编制的广泛应用于国内外临床及科研的认知筛查量表，是目前世界上最有影响力、最普及、最常用的认知功能评定量表之一，主要用于整体认知功能的简单评定和痴呆的筛查。该量表由20个问题共30项组成，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算能力、语言能力和视空间认知能力6个方面，共计30分。目前世界不同地区的不同研究中应用多种分界值，我国现有的分界值各地差异也较大：北京医科大学精神卫生研究所制定的界定值为文盲组≤14分，非文盲组≤19分；上海市精神卫生中心制定的界定值为文盲组≤17分，小学组≤20分，初中或以上组≤24分；首都医科大学宣武医院神经变性病与记忆障碍疾病临床诊疗与研究中心制定的界定值为文盲组16～17分，小学组19～20分，初中及以上组23～24分。该量表的测验成绩与文化水平密切相关，使用该量表时应予以注意。以上海市精神卫生中心界值为例，在初中以上文化人群中，正常认知25～30分，轻度痴呆21～24分，中度痴呆14～20分，重度痴呆0～13分。MMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价值。量表详见本章附录1。
（2）蒙特利尔认知评估量表（MoCA） 由Ziad Nasreddine在1996年于蒙特利尔创立，主要用于轻度认知功能损害患者和早期AD患者的筛查。内容覆盖8个认知域，共计30分，包括短时记忆与延迟回忆、视空间能力、执行能力、注意力、计算力、工作记忆、语言、定向。首都医科大学宣武医院神经变性病与记忆障碍疾病临床诊疗与研究中心制定的界定值为文盲组13～14分，小学组19～20分，初中及以上组24～25分。量表见本章附录2。
2.记忆功能评定 记忆功能的评定对于痴呆的诊断与鉴别诊断非常重要，不同类型的痴呆记忆损害的类型与特点不同。
（1）床边检查 床边详细询问患者病史有助于发现并初步评定患者的记忆损害类型与程度。例如，通过询问患者家庭住址，过去的经历，近一天所食的食物种类，日常生活中有无丢三落四，做饭是否忘记放盐等，并要求患者复述和延时回忆3个物体（如皮球、国旗、树木）的名称，有助于快速初步了解患者记忆的基本情况。在询问病史的过程中，需要与患者的照料者核实患者所述日常生活情况是否正确。
（2）里弗米德行为记忆测验 里弗米德行为记忆测验（Rivermead behavioural memory test，RBMT）是由英国里弗米德（Rivermead）康复中心的神经心理学家和作业治疗师共同设计的成组试验，用于评估每日生活中的记忆能力，有较高的信度和效度。试验分为11个项目，正常人总分为9～12分，平均10.12分，标准差为1.16。脑部损伤时，至少有3项不能完成，总分0～9分，平均3.76分，标准差为2.840，对脑损伤患者来说最难的是项目1、2、3、10。
3.失语症检查 目前国内常用的失语症检查量表有汉语失语成套测试。检查内容包括以下几个方面。
（1）口语表达 谈话：鼓励受试者自发谈话包括回答一些简单的问题、看图说话。过程中注意受试者的语量语调、发音、用力程度、用词是否正确以及是否有错语、语法错误和强迫言语。复述：包括词复述和句复述，注意复述中有无构音错误、词序错误、语音错误。命名：包括词命名（指实物问受试者是什么）、列名（如尽可能列举蔬菜的名称）、颜色命名（如天空是什么颜色的等）和反应命名（如切菜用什么等）。(https://www.daowen.com)
（2）听理解 判断题：即向受试者提出问题，并要求回答“是”或“否”。听辨认：将实物或图片摆在受试者视野范围内，让受试者指出提到的东西。口头指令：发布口头指令，让受试者按照指令去做，如“摸一下铅笔，再摸一下钥匙”。
（3）阅读 包括视读、听字辨认、字画匹配、读指令并执行、读句选答案填空。
（4）书写 包括写姓名、地址，抄写，系列书写数字“1～24”，听写，看图写字，写病情。
（5）其他神经心理学检查 包括意识、近事记忆结构与视空间、运用、计算及利手检查。
4.视觉失认检查 从症状学的角度，视觉失认可分为物体失认、面孔失认、颜色失认、空间失认等。
（1）物体失认 指患者在视力正常、语言功能完好的情况下，不能辨认简单的物体。Addenbrookes认知功能检查：通过素描画像来检测受试者的视觉辨别与命名能力。形状匹配测验：要求受试者从右边4个图形中选出1张与左侧图形一样的图，失认症患者无法正确匹配图形模板。功能匹配测验：要求受试者从2个物体图形中选出1张与另一图物体功能一样的物体图片。
（2）面孔失认 表现为患者不能识别原来熟悉的面孔，但能够通过人物特性如声音、步态或衣着来正确辨认，面孔失认主要通过描述、识别、命名、配对等任务测查。
（3）颜色失认 表现为患者能够感知并辨别颜色，但却难以完成提取颜色信息的任务。颜色失认相关的检查包括听色辨认、颜色命名、颜色匹配、图画填色、错觉图画测验等。其中错觉图画测验是呈现一些颜色不合适的图画，如绿色的狗，让受试者确认。
（4）空间失认 表现为患者不能识别物体空间位置和物体间的空间关系，主要包括视空间定向障碍、立体视障碍、道路地图失认、视觉性共济失调等。目前常用的检测方法有临摹画花、自发画钟、线段等分和线段划消等。
5.失用症检查 失用症包括观念性失用、观念运动性失用、肢体运动性失用、颊面性失用、结构性失用、穿衣失用等，按照从难到易的原则，分3个水平进行测定。
（1）床边检查 患者运动身体不同部位（头部和四肢）做出有意义和无意义的姿势，可让患者按照指令用各种姿势完成一个任务，让患者不仅能够理解指令，并能够在没有采用真实物品的前提下完成动作，如让患者用手势演示如何使用牙刷、用剪刀剪纸、用锤子将钉子敲入墙中。观念性失用患者表现为动作步骤错误，不能组织每个步骤成为系列活动。观念运动性失用患者表现为动作重复、笨拙，不能完成简单具体的动作。颊面性失用患者表现为不能完成眨眼、舔唇、伸舌、吹灭火柴、咳嗽等口面部动作。肢体性失用患者不能按照指令完成任务。
（2）动作模仿 模仿检查者的动作。当患者不能用姿势完成指令时，检查者可做示范性动作，让患者进行模仿。观念性失用患者能够很好地模仿各种动作，而观念运动性失用患者不能正确模仿检查者的手势或动作。
（3）实物操作 使用实物操作检查是最容易实现的操作。让患者使用真实的实物，如牙膏牙刷、信封、邮票、剪刀纸等完成指令。观念性失用患者表现为动作步骤顺序和挑选工具错误。
6.执行功能检查 执行功能障碍常影响语言流畅性，使患者语量减少、刻板言语，还可导致思维固化、提取障碍、注意缺陷等。目前常用的检查方法包括以下几种。
（1）威斯康星卡片分类测验（WCST） 目前已成为广泛使用的执行功能评价工具，主要检测抽象概括、工作记忆、认知转移等方面的能力。测验中，给受试者呈现5张卡片，包括1张随测验题目改变的应答卡和4张代表不同类型的刺激卡。要求受试者按照指导语提示的对错，找出当前卡片的分类标准，并据此选出与应答卡图案相匹配的刺激卡。连续进行10次正确分类后，转换到下一个分类标准。如果连续完成6组正确分类或者用完128张卡片，测试结束。评定指标包括总正确应答次数、错误应答次数、坚持性错误次数、非坚持性错误次数、总应答执行次数等。
（2）Stop测试 该测验反映选择性抑制和冲动控制能力。测试共包括3张卡片：A卡用黑色字体写有红、绿、蓝、黄4个字；B卡有标有红、绿、蓝、黄4种颜色的斑点；C卡以不同于字的颜色写成红、绿、黄、蓝4个字；字数或点数均为50。要求被试者试读A卡上的字，读B卡上斑点的颜色，读C卡上的字，读C卡文字的颜色。记录受试者读C卡上字的颜色时的错误次数和反应时间。
（3）词语流畅性测验 该测验主要对额叶执行功能障碍及轻度语义记忆损害较敏感。要求受试者在规定类别中说出尽可能多的词汇，限时60秒。记录正确词语数和重复数。
（4）数字广度测验 该测验广泛应用于测试听觉词语短期记忆，测试者读出一组数字，要求患者在听完后立即按顺序或倒序复述。数字的数目由少到多（一般从3位到9位），完全正确复述则得分，以能正确复述的最高位数计分。正序复述可反映短时记忆功能，倒序复述反应执行功能。
7.社会认知检查 社会认知是个人对他人的心理状态、行为动机、意向等做出推测与判断的过程。社会认知研究的目的是通过认知加工理论理解社会心理学现象的内在逻辑，它涉及社会刺激的感知、判断和记忆，信息加工的社会与感情因素的作用，认知过程的行为预后与人际关系结局。常用的检查方法包括错误信念任务、失言察觉任务、眼区阅读测验成人版和复杂人际间情绪识别测验等。