卒中后抑郁的发病机制及影像学改变
（一）可能的发病机制
PSD发生机制尚不清楚，目前研究的可能机制和学说主要包括如下几种。
1.遗传机制 现代分子遗传学研究表明，脑卒中与抑郁的发病均与遗传因素有关。个人抑郁病史及家族抑郁病史可能是PSD发生的主要危险因素之一。目前提出的与PSD发生发展有关的基因有许多，其中研究较多的是5-羟色胺（5-HT）相关基因。5-HT又名血清素，在大脑皮层及神经突触内含量很高，是一种抑制性神经递质。它是一种能产生愉悦情绪的信使，几乎影响到大脑活动的每一个方面，从调节情绪、精力、记忆力到塑造人生观。5-HT水平较低的人群更容易发生抑郁、冲动行为、酗酒、自杀、攻击及暴力行为。5-HT转运体基因和5-HT受体基因是目前研究的热点。5-HT转运体是一种对5-HT具有高度亲和力的跨膜转运蛋白，是神经末梢突触前膜的组成成分，主要通过对突触间隙中5-HT的重新摄取来调节突触间隙中5-HT的浓度。5-HT必须通过相应受体的介导才能发挥作用，且5-HT受体分型复杂，通过激动不同的5-HT受体亚型，可具有或激动或拮抗的不同药理作用。例如，5-HT1A受体可分为突触前膜5-HT1A自身受体和突触后膜5-HT1A受体；突触前膜5-HT1A自身受体被激活后，可抑制5-HT神经元放电，减少5-HT的合成和释放；突触后膜5-HT1A受体被激活，可增强5-HT能神经传递。因此，突触前膜5-HT1A受体拮抗药和突触后膜5-HT1A受体激动药均可产生快速的抗抑郁作用。
2.生物学机制 PSD是一种器质性情感障碍，5-HT、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）系统失衡是神经生物学的主要基础。5-HT、NE和DA与人的情感活动密切相关，脑卒中的发生损害了5-HT、NE和DA能神经元及其传导通路，尤其中脑的上行投射纤维，这些纤维遭到破坏后导致了5-HT、NE和DA等生物胺类递质数量减少或生物活性降低，最后导致抑郁症状的发生。在PSD患者的血清和脑脊液中也能发现5-HT明显减少。
有研究表明PSD的发生与细胞因子表达异常、脑源性神经营养因子（BDNF）与组织型纤溶酶原激活物（tPA）等因素有关。在脑卒中刺激下，中枢神经系统存在免疫激活和细胞因子增多且血浆中细胞因子浓度与PSD严重程度相关的现象。Spalletta等提出了细胞因子假说，该假说认为卒中后炎症因子增多导致边缘系统炎症反应的增强和吲哚胺2,3-双加氧酶（indoleamine 2,3-dioxygenase，IDO）的广泛激活，继发副边缘系统如额叶外侧皮质、基底节等部位的5-HT减少，从而造成PSD的发生。而IDO的过度激活可以分解色氨酸，使合成5-HT的原料减少，IDO分解色氨酸产生的代谢产物具有神经元毒性，可进一步导致神经元损害及PSD的发生。BDNF主要存在于大脑皮质、海马、纹状体等胆碱能神经元中，BDNF具有营养支持5-HT及DA神经元、促进神经再生、保护受损神经元等功能，是关系卒中后神经元再生的重要因子。诸多研究发现，PSD患者血清中BDNF含量较卒中后非抑郁患者显著降低。BDNF水平与PSD患者的病情严重程度呈负相关。另外，tPA通过参与BDNF的合成过程来影响PSD的病情及预后。
3.社会心理学说 社会和心理应激是导致PSD的重要原因，在PSD的致病机制中，生物-心理-社会模式被广泛接受。脑卒中发生后，多数患者会遗留不同程度的躯体障碍，如言语不利、肢体麻木甚至偏瘫等。这些后遗症严重影响着患者的正常工作、生活，使患者部分或全部丧失基本的生活工作能力，社会地位下降，从而造成患者产生自卑情绪，消极，自我否定，丧失生活兴趣甚至想要自杀，患者生理与心理平衡失调，从而出现抑郁。(https://www.daowen.com)
4.其他因素 年龄是PSD发生的重要相关因素，但确切关系尚未有定论。有研究认为，脑卒中发生的年龄越小，PSD的发病风险越高。这可能是由年轻的患者承担着更为艰巨的家庭和社会责任以及脑卒中后遗留的躯体障碍致使年轻患者心理和社会地位落差较大所致。也有研究认为卒中发生年龄越大，PSD的发病风险越高。这种观点是基于年龄越大，脑卒中发病率越高，而年龄较大的脑卒中患者往往身患多种疾病，心理承受能力差。
多项研究均表示女性罹患PSD的概率要高于男性。这可能与女性心理特征、内分泌因素及社会地位有关。男性PSD多与社交功能和日常生活功能受损相关，女性PSD与既往诊断为心理障碍和认知功能损害相关。
（二）影像学改变
大量研究表明，特定的脑区及其纤维联系参与了情感和认知的调控，对于PSD与神经解剖因素的相关性一直是研究和争论的热点。目前对于PSD神经解剖机制的研究主要有脑卒中损伤病灶和脑白质疏松两个方面。
1.脑卒中损伤病灶 目前，脑卒中损伤部位与PSD的关系仍存在许多争议。多数研究认为，人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关，并提出左额叶和基底节区域的损伤是PSD发生的关键部位，病灶距离额极越近，PSD发病率越高，抑郁症状越严重。亦有研究结果显示，脑卒中病灶位于右半球时更易发生PSD。有研究认为，PSD与丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累及有关，而与特定脑区的局灶性或多灶性的大血管损害无关，提示积聚的脑血管慢性损害可能是导致PSD发生的重要因素。
2.脑白质疏松 脑白质疏松是指脑室周围或半卵圆中心白质区域出现的两侧对称的斑点状或斑片状的改变，CT呈低密度影，MRI示T2WI呈高信号，属于脑小血管病变的影像学表现，可以反映脑慢性缺血性损害。脑慢性缺血性损害可能减弱了情感调解相关环路的储备和代偿功能，从而增加了PSD的易患性。但对于脑白质疏松与PSD的发生是否存在关系及何种关系，目前尚未有统一的结论。