卒中后抑郁的诊断及鉴别诊断
（一）卒中后抑郁的诊断
经典抑郁症的诊断必须以结构化的精神病学诊断工具（如《国际疾病分类》或美国《精神障碍诊断与统计手册》）作为诊断标准。但PSD作为脑卒中后常见的精神障碍，其发病机制涉及遗传因素、生物学因素、神经解剖、社会生理等多个方面且目前仍没有一种假说可以完全解释本病的所有症状特点和疾病发展，因此PSD也就不能像抑郁症一样具有统一的特异性诊断标准。另一方面，由于PSD所表现出的躯体症状缺乏特异性，其诊断更不能像单纯脑卒中一样有相关的症状体征和实验室及影像学检查指标等金标准用于疾病诊断。根据疾病分类学，PSD是抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准。《国际疾病分类（第十版）》精神和行为障碍分类标准把PSD归入“器质性精神障碍”；美国《精神障碍诊断和统计手册（第五版）》把PSD归入“由于其他躯体疾病所致精神障碍”；《中国精神障碍分类及诊断标准》把PSD归入“脑血管病所致精神障碍”。临床实践中主要推荐使用症状学的诊断和抑郁评估量表的得分相结合的诊断模式。
1.诊断原则 PSD属于发作性精神疾病，可以发生在脑卒中后的各个时期，所以诊断时不仅要评估本次发作的特点，还要详细了解既往发作情况、抑郁病史、脑卒中病史、躯体功能障碍情况、卒中后心理状况等。临床诊断应考虑以下原则。
（1）脑卒中相关因素：了解患者既往脑卒中病史，脑卒中发生时间、部位、严重程度，脑卒中后遗症及肢体活动障碍的严重程度、脑卒中后患者心理状态、血管危险因素等其他脑卒中危险因素。
（2）抑郁症状：通过对患者进行详细精神评估和相关资料采集，了解目前或最近一次发作病史来判断患者是否属于抑郁发作及抑郁程度。
（3）向患者及其亲属详细询问患者既往抑郁发作情况，包括发作的次数、症状、持续时间等，进而判断既往抑郁发作类型。
（4）明确脑卒中和抑郁症状之间的关系并进行PSD的诊断，PSD的诊断必须以脑卒中为前提条件，同时又存在抑郁症状，并且二者的发生在时间上紧密相关。
2.诊断标准 推荐PSD诊断标准。同时满足以下条件的患者，可诊断为PSD。
（1）至少出现以下3项症状（同时必须符合第①项或第②项症状中的一项），且持续1周以上。
①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）。
②对日常活动丧失兴趣，无愉快感。
③精力明显减退，无原因的持续疲乏感。
④精神运动性迟滞或激越。
⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度。
⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降。
⑦反复出现自杀的念头，或有自杀企图/行为。
⑧失眠，或早醒，或睡眠过多。
⑨食欲不振，或体重明显减轻。
（2）症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。
（3）既往有脑卒中病史，且多数发生在脑卒中后1年内。
（4）排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍（如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。
（5）排除其他重大生活事件引起的精神障碍（如离丧）。
备注：如果（1）项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，我们可考虑为重度PSD。
（二）卒中后抑郁的鉴别诊断
由于PSD的临床症状缺乏特异性，如淡漠、失眠、乏力、身体疼痛等症状均可见于卒中后相关的其他精神障碍，所以在临床诊断中要重视卒中后相关精神障碍之间的鉴别诊断。(https://www.daowen.com)
1.原发性抑郁症 PSD和原发性抑郁症（major depressive disorder，MDD）的临床表现相似，均有躯体不适症状。但MDD患者以显著且持久的心境低落为主要临床特征，消极观念、时常产生悲观和自杀想法等症状显著，而在PSD患者中，迟缓、淡漠等症状多见。需要注意的是，单纯的卒中后神经功能缺损也会出现迟缓、情感淡漠、失眠等症状，这些症状在PSD的诊断中缺乏特异性，故易与PSD相混淆。临床上医师应当仔细观察患者的言行举止来评估患者的心理状态，如果发现患者表现出情绪低落、消极淡漠等可能的抑郁症状时，则需要对照使用抑郁症状评估量表，以免漏诊或误诊，必要时转诊精神科进行专科诊断和治疗。
2.卒中相关睡眠障碍 卒中相关睡眠障碍（stroke-related sleep disorder，SSD）是指在卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征，包括卒中后睡眠障碍和卒中伴随睡眠障碍。
SSD中睡眠障碍类型繁多，主要包括：
（1）失眠。入睡困难，患者卧床后不能很快入睡，入睡时间超过30分钟，睡眠质量下降，睡眠维持障碍，整夜觉醒次数≥2次、早醒，呈片段状睡眠，总睡眠时间减少，通常少于6 h。
（2）日间思睡。夜间清醒，白日嗜睡，出现不同程度和不可抗拒的睡眠，白天睡眠时间超过6 h。
（3）睡眠呼吸障碍。也称睡眠呼吸暂停（睡眠时，口鼻气流暂停至少10秒以上）和低通气综合征（睡眠时口鼻气流量较正常减少30%～50%，且血氧饱和度下降3%～4%或出现觉醒）。睡眠呼吸暂停又分为阻塞性睡眠呼吸暂停（在每晚7 h睡眠中，反复发作呼吸暂停和低通气30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数 ＜ 5次/时，在睡眠时口鼻无气流通过但胸腹式呼吸活动仍然存在）、中枢性睡眠呼吸暂停（在睡眠时口鼻气流和胸腹式呼吸同时停止）和混合性睡眠呼吸暂停。
（4）快速眼动睡眠行为障碍。以梦境相关的运动行为为特征，伴随快速眼动睡眠期时相性和（或）紧张性肌电增高的一种快速眼动睡眠障碍。
（5）不宁腿综合征。夜间卧床时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍。
（6）昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍。
3.卒中后认知障碍 卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）特指脑卒中后发生并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。由于卒中后谵妄和一过性认知损伤等可早期恢复，PSCI诊断常常要在脑卒中后3～6个月进行认知评估来最终确定。PSCI按照认知受损的严重程度，可分为卒中后认知障碍非痴呆和卒中后痴呆。二者均有至少一个认知域受损，区别在于卒中后痴呆患者生活、工作能力严重受损，而卒中后认知障碍非痴呆患者生活和工作能力可完全正常或轻度受损。PSD和PSCI常同时存在并相互影响。PSCI的神经心理评估主要体现在：执行功能、注意力、记忆、语言能力、视空间能力等方面，除此之外还要结合临床评估和影像学检查来综合诊断。临床评估的目的是明确脑卒中的诊断，以及是否存在认知损害和生活、工作能力下降。同时，一方面搜集可以排除其他原因所致认知障碍的信息；另一方面搜集PSCI的危险因素，以识别出PSCI的高危人群。
4.卒中后淡漠 情感淡漠是脑卒中后发生的一种常见症状，甚至已成为部分脑卒中患者的核心症状，主要表现为对外界刺激缺乏相应的情感反应，对周围的事情漠不关心，缺乏或丧失动机。过去，人们普遍认为情感淡漠是抑郁障碍的一种表现，但是随着研究的深入，发现情感淡漠可以独立于抑郁障碍而存在，并认为它与抑郁障碍在病因、临床表现及治疗上有着本质不同。卒中后淡漠与PSD有许多相似之处，但是可以从以下几个方面加以鉴别。
（1）情感性质 卒中后淡漠患者突出表现为对周围事物的漠不关心，缺乏真正的内心体验，参加活动的主动性降低，但在其他人鼓励参加时仍能够享受活动，患者否认心情悲伤或低落，心境为中性，一般不会有自杀的念头。抑郁患者突出表现为兴趣的丧失、消极、心情沉重、悲伤苦闷、自卑自责、无用感甚则出现自杀观念，对活动失去兴趣，其他人鼓励参加仍无改善，患者自述感到悲伤低落，属于典型的负性心境，负性情绪增强引发情绪上的低落。
（2）面容 淡漠患者一般表情平淡，目光空洞，而抑郁患者则表现为愁苦面容，悲伤欲哭。
（3）病程 卒中后淡漠多为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状，病情迁延，预后较差，而卒中后抑郁多为发作性的情绪消极，间歇期多正常。
5.卒中后焦虑 卒中后焦虑（post-stroke anxiety，PSA）是指脑卒中后以焦虑症状群为主要表现的情绪障碍，是脑卒中后常见的情绪障碍之一。脑卒中后患者的焦虑症状出现频率要明显高于抑郁症状出现频率，且部分患者往往同时存在焦虑和抑郁症状，二者可以在以下几个方面加以鉴别。
（1）病程 PSD在脑卒中的急性期更为常见，随病程发展其发病率逐渐下降，而PSA往往被认为是长期慢性进展的结果，在脑卒中的慢性期更为常见，随病程延长其发病率逐渐上升。
（2）临床表现 PSD表现为脑卒中后持续出现的负性心境，如抑郁、消极情绪、闷闷不乐、兴趣减退、易疲劳或精力减退、自我厌弃甚至出现自杀想法等核心症状，可伴随失眠、疼痛、厌食等躯体症状，焦虑情绪继发于抑郁。PSA表现为患者的过分担心、不安、着急、容易心烦、紧张、害怕或恐惧，外在表现可为表情急切、言语急促、心神不宁、坐立不安，患者警觉性和敏感性增高，常对小事失去耐心、发脾气、易抱怨，注意力较难集中等焦虑症状，可伴随有轻度的抑郁表现。
有研究认为，PSD和（或）PSA患者的左顶叶下回和左基底核默认网络功能连接增强，抑郁症状与左侧顶叶下回功能连接性增强相关，而焦虑症状与小脑、脑干和右侧额叶中回功能连接性增强相关。脑卒中病变可能破坏传导通路，改变代谢水平，导致焦虑障碍各系统症状的发生。
6.卒中后疲劳 卒中后疲劳（post-stroke fatigue，PSF）是脑卒中患者常见的并发症，是一种多维的运动感知、情感和认知体验，主要表现为经休息后不能缓解且持续存在的疲惫、精神不振和厌倦，与之前是否运动或活动无关。在康复训练过程中可直接影响脑卒中患者的康复进程，可严重影响患者的生活质量。PSF诊断标准，即在过去1个月内持续2周每天或几乎每天出现一些症状，如明显的疲劳（定义为筋疲力尽或疲惫的感觉），伴随精力减少或需增加休息，且疲劳程度与体力活动水平不相称；再加上以下任意3条：①睡眠或休息后没有恢复或补充体力；②动机（保留）和效率（下降）平衡被破坏；③需要努力强化认知来克服不活动的状态；④由于感觉疲劳而导致难以完成或维持日常活动；⑤劳累后的疲惫持续数小时；⑥过度关注自身疲劳的感受。目前用于评估卒中后疲劳的量表主要有疲劳严重程度量表、个人强度目录、疲劳影响量表、疲劳评价量表等，但对PSF仍没有统一标准的特异性的筛查和评估工具，故在选择量表时应当考虑量表的适用性和权威性。需要注意的是，PSF患者还应筛查与疲劳相关或引起加重疲劳的药物。目前对于PSF的治疗尚无特效药物，用药目的主要是缓解治疗引起PSF的躯体症状。
约30%的脑卒中患者抑郁和疲劳共存，可能原因为抑郁和疲劳受同一种额叶皮质通路支配，通路损伤导致抑郁和疲劳共存。PSD与PSF可能相互独立亦可能相互关联。PSF若出现兴趣减退、消极苦闷等抑郁症状或PSD伴随明显的精力减退、疲乏无力，常常需对二者加以鉴别。
7.卒中后疼痛 卒中后疼痛（post-stroke pain，PSP）是脑卒中后继发的慢性疼痛，常见类型有卒中后中枢痛、卒中后肩痛、痉挛性疼痛、复杂性区域疼痛综合征及卒中后头痛，常伴有抑郁等情绪症状。
（1）卒中后中枢痛是与脑卒中病灶直接相关的神经病理性疼痛，持续时间较长，无疼痛刺激也可出现疼痛，多疼痛剧烈，难以言述。疼痛部位可发生在卒中相关区域，如小范围可见于手部，大范围可见于超过偏侧肢体，有时见于躯干或面部。在一般神经病理性疼痛患者中伴发抑郁的发病率可高达30%～54%。
（2）卒中后肩痛常发生在卒中后2周到2个月内，在很大程度上会影响患者的主动和被动运动，从而影响整体运动功能的康复，妨碍患者日常工作生活进而可能影响患者的心理状态，使患者逐渐出现抑郁情绪。主要表现为三角肌-肩峰下滑囊病变、肌张力异常、关节粘连引起的偏瘫侧肩关节周围或局部压痛，被动活动甚至静止时也会出现疼痛，多在肩关节外展、外旋时疼痛加重，三角肌瘫痪引起的肩关节半脱位以及失神经支配后表现为持续性灼痛的肩-手综合征。
（3）脑卒中早期，痉挛状态的出现意味着患者肌张力改善，运动功能恢复；但随着痉挛状态逐渐加剧，患者会出现疼痛、压疮、肌无力、关节强直及运动受限等，导致日常活动困难。
（4）复杂区域疼痛综合征是一种持续性的疼痛状态，大多认为其发病机制是神经系统、免疫功能、遗传因素及心理因素等交织形成的结果。除疼痛外，其临床表现还涉及感觉功能异常、运动功能障碍、自主功能障碍和营养的异常，包括神经性疼痛、运动受限、血管收缩、汗出异常及头发、指甲、皮肤与患肢的营养性改变。