卒中后抑郁的筛查与评估
卒中后抑郁是脑卒中后的常见症状，但由于PSD临床表现形式多样，且临床症状在诊断中缺乏特异性，故在临床诊断中往往容易被忽略。但PSD对脑卒中患者神经功能的康复和预后非常重要，所以临床医师必须十分重视对于脑卒中患者PSD的筛查和评估。应对所有脑卒中患者进行多时间点筛查，除询问脑卒中的病史外，应着重观察患者的言行举止，询问患者患脑卒中以来的心境、兴趣爱好、疲劳感或是否有精力减退、轻生观念、注意力下降、记忆减退、失眠、体重减轻等内容以评估患者的心理状态。如果患者有明显风险的抑郁症状存在，则需要更多的时间和耐心对患者的抑郁程度进行严格评估，有必要则对照诊断标准进一步明确诊断。重度PSD患者建议请精神科医师会诊或者转诊。
PSD可以发生在脑卒中后的任何阶段，以脑卒中后1年最为多见，故对于所有脑卒中后患者都应考虑发生PSD的可能性。由于评估PSD的最佳时间尚未确定，故PSD筛查建议在脑卒中后的多个不同阶段进行。特别是在病情反复（如急性加重或经久不愈）或治疗地点变更（如从急性治疗地点到康复治疗地点或在回归社会前）的时候，重复筛查是十分必要的。对于PSD的筛查主要从一般情况评估、脑卒中功能评定、抑郁症状评估、风险预测等方面进行。
（一）一般情况评估
脑卒中患者的采集重点是要明确脑卒中的病变部位及范围，脑卒中的严重程度和脑卒中患者的功能障碍情况。多数研究表明病变部位在左半球、额叶或合并多病灶的脑卒中患者PSD发病率更高。脑卒中严重程度和PSD抑郁症状显著相关，提示脑卒中严重程度为PSD的独立预测因素，可作为评估PSD的风险指标之一。脑卒中后患者遗留的躯体障碍越严重，日常生活能力损害越严重，抑郁症状往往越重。既往史的采集主要集中在患者既往脑卒中病史、抑郁症病史及其他精神疾病史和高血压、心绞痛等血管危险因素。除了现病史、既往史以外，还要考虑患者的性别、年龄、性格、生活压力等个人史对PSD的影响。
（二）脑卒中功能评定
脑卒中后遗留的肢体活动障碍、生活能力受损是PSD发生的重要危险因素，所以对脑卒中功能的评定十分重要。临床常用的脑卒中功能评定量表主要有美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、应用改良Rankin量表以及Barthel指数评定量表等。
1.美国国立卫生研究院卒中量表 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）（见本章附录1）是1989年Thmos等为急性脑卒中的治疗研究设计的15个项目的神经功能检查量表。该量表基于脑血管支配区设置问题，它包含主要脑动脉病变可能出现的神经系统检查项目，并增加补充相关精神状态检查项目，感觉功能、瞳孔反应和足底反射项目。该表可全面评估脑卒中患者急性期病情严重程度和后期治疗效果，而且使用简便，易于掌握，可于1天内反复评估。
2.应用改良Rankin量表 应用改良Rankin量表（见本章附录2）由Rankin于1957年建立，主要用于评定脑卒中患者的预后和神经功能恢复情况。该量表操作简单，具有较好的真实性和可靠性。但其评估方法相对主观，且需要评估人员对等级划分标准掌握到位，对评估人员要求较高。
3.Barthel指数评定量表 Barthel指数评定量表（见本章附录3）由Barthel等于19世纪50年代创制，主要应用于脑卒中患者的日常生活能力，得分越低，日常生活能力受损越严重，对他人依赖程度越大，越有可能造成患者强烈的心理落差，从而诱发PSD。
（三）抑郁症状评估
抑郁有抑郁、抑郁状态、抑郁障碍之别。抑郁是一种以情绪低落为主要表现，对平时感到愉快的活动兴趣降低的负性情绪，一般属于正常心理反应，持续时间短，多不需医学处理。抑郁状态以显著抑郁心境为主要特征，丧失兴趣或愉快感，表现有情绪、行为和躯体症状的一组症状综合征，一般为病理性，持续时间略长，需要医学处理。抑郁障碍就是我们常说的抑郁症，是一类疾病诊断，是由各种原因引起的，以显著且持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，影响社会功能，一般需要治疗。
卒中后抑郁中的“抑郁”主要是指抑郁状态，属于一组症状综合征，即严重程度超过患者自身所能承受的范围，对其日常生活工作产生巨大影响，必须进行医学处理。但其抑郁并不一定达到抑郁障碍的具体诊断标准。
抑郁症状主要包括情感症状和躯体症状。患者往往表现为情绪低落、内心苦闷；对周围事物失去兴趣，找寻不到令自己开心的事，更愿意独处；思维迟钝，注意力无法集中，交流迟缓，工作效率明显降低，甚至出现严重的消极情绪，自卑、内疚，失去自我认同感，认为自己毫无用处，对生活失去希望，觉得生存没有意义而产生自杀的想法；常伴有食欲、体重、睡眠、性欲改变及其他躯体不适。以上情感和躯体症状一般与其客观处境并不相称。
“90秒4问题询问法”可用来快速筛查抑郁症状。如果回答皆为阳性，则需要进一步精神检查。
表3-1 90秒4问题询问法
除了这种快速筛查外，我们还可以参考、使用评估量表来筛查抑郁症状并判断其严重程度。但需要注意的是，任何量表所得的评分都不能作为诊断疾病的依据，只能用来反映患者症状的存在与否和严重程度，为疾病的诊断提供参考。
抑郁评估量表分为自评量表和他评量表。如果脑卒中伤及大脑语言中枢，患者会出现不同程度的失语，故又可将抑郁评估量表分为非失语患者评估量表和失语患者评估量表。
1.非失语患者评估量表
（1）自评量表
①ZUNG氏抑郁自评量表 ZUNG氏抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）（见本章附录4）是WilliamW.K.Zung于1965—1966年编制的自评量表，共包括20个项目，包括精神性-情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍、抑郁性心理障碍四类。该量表使用简便，并可直观地反映抑郁患者的主观感受，临床主要应用于具有抑郁症状的成人。但对于具有严重迟缓症状的抑郁患者和文化程度较低或智力水平稍差的人的评定效果不佳。
②9条目健康问卷 9条目健康问卷（patient health questionnaire depression scale-9，PHQ-9）（见本章附录5）由DSM-5抑郁症诊断的9条症状学标准构成，评估过去2周症状出现的频率。得分越高提示抑郁程度越重。该量表的优点是简单易行，适用于各种临床环境，且具有较好的信度和效度。
除上述2个量表外，常用的自评量表还有Beck抑郁自评量表（见本章附录6）、医院焦虑抑郁量表（见本章附录7）和流调用抑郁自评量表（见本章附录8）等。Beck抑郁自评量表共有21项，总分63分，评分越高提示抑郁程度越深，但其中询问躯体症状的条目如易疲乏无力、食欲变差等也可能是单纯脑卒中造成，缺乏特异性。医院焦虑抑郁量表分为焦虑评估和抑郁评估两部分，主要应用于综合医院患者中焦虑和抑郁情绪的筛查。流调用抑郁自评量表主要用于流行病学调查、抑郁筛查和抑郁症状评估，与其他抑郁自评量表相比，它着重于个体的情绪体验，较少涉及抑郁时的躯体症状。(https://www.daowen.com)
（2）他评量表 他评量表主要有蒙哥马利抑郁量表和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HDRS）。蒙哥马利抑郁量表主要由抑郁核心症状条目构成，覆盖的躯体症状少，较少用于PSD的研究。汉密尔顿抑郁量表（见本章附录9）由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态最常用的他评量表，可用于抑郁症、躁郁症、神经症等多种疾病的抑郁症状的评定。该量表有17项、21项和24项3种版本。该量表一般由经过培训的2名评估人员采用交谈与观察的方式对患者进行联合检查，检查结束后，2名评定者分别独立评分。通过治疗前后的评分，可以评价病情的严重程度及治疗效果。
2.失语患者评估量表
（1）视觉模拟抑郁量表 视觉模拟抑郁量表（visual analog mood scale，VAMS）由8个独立的条目组成，分别为情绪低落、愤怒、紧张、害怕、烦躁、疲劳、高兴和精力。每一个题目由100 mm垂直线及其顶端和末端的面部表情符构成（如图3-1）。一般垂直线顶端画有代表中性的表情符并标记其所代表的含义，患者需要在垂直线上做出标记，通过与表情符号距离的不同来表达自己的情绪状况。
图3-1 悲伤等级
但在香港中文大学对中国首次脑卒中患者抑郁情绪测评研究中发现，视觉模拟抑郁量表的特异性、敏感性均较差且老年人和受教育程度较低的人群由于不能理解该量表，导致完成度较低。另外，视觉模拟抑郁量表虽然无须患者通过语言来表达情绪，但评估者仍需依赖语言来指导患者完成量表。对于严重失语的患者，无论是语言指导还是非语言指导，他们都无法理解。
（2）脑卒中失语抑郁量表 脑卒中失语抑郁量表（stroke aphasic depression questionnaire，SADQ）主要有3个版本，分别为社区版脑卒中失语抑郁量表（SADQ-C）、医院版脑卒中失语抑郁量表（SADQ-H）和10条目版脑卒中失语抑郁量表（SADQ-10）（见本章附录10）。SADQ-C是从抑郁问卷中提取21个条目，每个条目反映患者的一种行为。脑卒中患者的长期照顾者通过对患者最近1周行为发生频率的观察，来评定患者有无抑郁症状及抑郁的严重程度。每一条目均有4个等级，按“从来没有发生”“很少发生”“有时发生”“经常发生”程度的不同分别计0～3分，总分为63分，分数越高提示患者抑郁程度越重。为了使该量表适用于住院的失语性脑卒中患者，经对SADQ-C部分措辞做了相应的修改，形成了SADQ-H。如回答选项的“从来没有发生”改为“最近一周从没有这样”，“很少发生”改为“最近一周有1～4天是这样”，“有时发生”改为“最近4～6天是这样”，“经常发生”改为“最近一周每天都这样”。计分方法同SADQ-C。Sutcliffe和Lincoln经进一步研究发现该量表中11个条目不能很好地判别失语患者的抑郁症状。删除这11个条目后，保留的10个条目形成了SADQ-10。SADQ-10较SADQ-H具有更好的内部一致性、敏感性和特异性，是评估失语患者卒中后抑郁最合适的工具。
（四）风险预测
由于PSD具有高发病率、低发现率的特点，且PSD与脑卒中预后密切相关，所以脑卒中发生后对PSD进行及时的预测评估就显得尤为重要。既往众多研究已经对PSD相关危险因子进行了评估探讨。如高教育水平是PSD显著危险因子，高社会支持（如提供优质护理服务、鼓励患者参与社会活动、实施人性化护理等）是PSD强保护因子；患者既往患病状况方面，卒中前抑郁症个人史、糖尿病史是PSD发生的重要危险因子；在脑卒中状况方面，卒中后认知功能障碍、躯体功能障碍导致的自主行为能力受损越严重，发生卒中后抑郁的可能性越高；心理评估方面，无助、消极是PSD重要危险因子。众多研究从多个方面对PSD进行了风险评估，但这些风险评估模型大多是仅针对一方面的危险因素进行预测，缺乏针对多方面危险因素的整体测评，故对PSD的预测能力是有限的。
东南大学附属中大医院通过病历、量表等收集脑卒中患者的人口学资料、社会心理因素、快感缺失症状、神经功能和认知功能等资料并从中提取PSD发生的危险因子。该研究最终从29项因子中提取出了6项危险因子，分别为既往脑卒中病史、身体质量指数、社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS）、20项多伦多述情障碍量表因子1（20 items toronto alexithymia scale-factor 1，TAS-20/F1）、斯奈斯和汉密尔顿快感量表（Snaith-Hamilton pleasure scale，SHARPS）和艾森克个性问卷神经质因子（Eysenck personality questionnaire-neuroticism，EPQ/N）。在这些危险因子中，有脑卒中病史的患者较无脑卒中病史的患者PSD的发生率更高；20项多伦多述情障碍量表因子1、SHARPS的评分越高，PSD发生的风险越高；SSRS的评分越低，PSD发生的风险越高。该课题组整合这6个危险因素建立了PSD风险预测模型，具有较高的正确率。
该预测模型为树形结构模型，共有6个叶节点、8条路径，对每个患者考核不超过4个问题就能预判出该患者是否具有PSD发生的风险。该模型的建立有助于临床医师快速简洁地对脑卒中患者做出预测和早期干预，尽可能减少PSD的发生率。另外，该研究还表明，患者的社会心理因素是PSD发生的重要危险因素，为PSD的早期识别和早期治疗提供了重要参考依据，并提示临床医师和患者家属要注重脑卒中患者各个时期的心理干预。
图3-2 PSD风险预测模型
根节点由最上面的“无脑卒中既往史”开始，条件为“是”或“否”。节点左侧所延伸出的线代表“是”，右侧延伸出的线代表“否”。
PSD风险预测模型解读如下。
1.不满足“无脑卒中既往史”的条件，即有脑卒中病史的患者。
（1）若TAS/F1 ＜ 16，即判定患者没有患PSD的风险。
（2）若TAS/F1 ＜ 16条件不成立，即TAS/F1≥16，则继续测试SHARPS。若SHARPS ＜ 30，则继续测试EPQ/N，若SHARPS≥30，则判定患者有患PSD的风险。
（3）若EPQ/N≤9，则判定患者没有患PSD的风险，若EPQ/N ＞ 9，则判定患者有患PSD的风险。
2.满足“无脑卒中既往史”的条件，即没有脑卒中病史的患者。
（1）若TAS/F1 ＜ 18，即判定患者没有患PSD的风险。
（2）若TAS/F1 ＜ 18条件不成立，即TAS/F1≥18，则继续测试SSRS。若SSRS ＜ 40，即判定患者没有患PSD的风险，若SSRS≥40，则继续检测SHARPS。
（3）若SHARPS ＜ 30，即判定患者没有患PSD的风险，若SHARPS≥30，则判定患者有患PSD的风险。