卒中后抑郁的治疗
（一）治疗原则
PSD严重影响脑卒中患者神经功能的恢复、康复治疗的进展以及生活质量的改善，增加脑卒中的致残率、病死率、复发率，导致脑卒中迁延不愈，给个人、家庭、社会都造成了极大的负担，因此PSD的治疗应当及早进行。因为PSD既与脑卒中所致大脑功能区损害、躯体功能障碍及诸多后遗症有关，又与既往的抑郁病史、家庭经济状况、个人性格、社会支持等社会心理因素有关，因此应在积极治疗脑卒中的基础上综合运用心理干预、药物治疗等抗抑郁疗法，以及躯体功能康复训练等多种治疗手段，以达到最佳治疗效果。
首先，在治疗抑郁症状时要注意评估脑卒中治疗药物的影响，抑郁的严重程度，精神药物治疗的优点和不良反应，治疗的耐受性、依从性及监测措施。对于症状较轻患者仅需予以关注或心理支持；症状明显则影响脑卒中各期治疗或康复，给患者造成精神痛苦，可考虑药物治疗或心理治疗。初发患者可根据脑卒中严重程度及伴随抑郁状况确定治法，急性期建议药物治疗、心理干预联合进行，症状缓解后可采用单一治法维持治疗，对于反复发作或者病程持久者常常也需二者联合治疗；对于轻、中度的抑郁障碍，或存在明显心理社会因素、药物治疗依从性差，或躯体状况不适宜药物治疗时可以采用认知行为治疗、动机性访谈和问题解决疗法；无明确诱因且病程持久、抑郁程度较重，或伴有失眠、精神痛苦严重、躯体症状与情绪相关、伴药物滥用、既往有焦虑抑郁障碍发作史等优先考虑精神药物治疗。
PSD患者如出现以下情况之一，建议请精神科医师会诊或转诊精神科治疗：重度PSD；伴有自杀风险如曾有自杀想法和（或）自杀行为；治疗效果不明显，如复发性抑郁、难治性抑郁或抑郁症状迁延难治等；伴有精神病性症状。
其次，临床医师需要通过对患者及其家属的询问充分了解患者在卒中前、卒中后的精神状态，尽量使患者可以充分表达自己的情绪感受，同时应当对患者及其家属进行PSD相关知识的普及，使他们能够充分了解病情及病情的严重性。积极与患者及其家属沟通，关注患者情绪变化以消除疑虑、缓解压力，争取使患者主动配合各方面的治疗，提高治疗的依从性。
在确定治疗方案时，应充分遵循个体化治疗的原则，应充分、全面考虑患者脑卒中的严重程度、抑郁障碍的临床特点、既往脑卒中病史和精神疾病史、药物治疗史等，并考虑风险因素和患者及其家属的意愿选择个体化的治疗手段及治疗药物。应注意监控和评估患者治疗的依从性、疗效、不良反应及症状复发的可能性。
（二）药物治疗
药物治疗以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标。在综合考虑风险因素、药物自身的不良反应、药物间相互作用及患者现有疾病对治疗用药的影响的基础上选择抗抑郁药物。
抑郁药物治疗的基本原则包括以下方面。①明确躯体和精神障碍的诊断，充分评估抑郁障碍药物治疗的必要性和安全性。②精神药物治疗的选择必须根据患者的年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、治疗药物及患者对精神药物的耐受性、选择偏好与药物费用负担等因素。③药物治疗前向患者及其家属介绍药物性质、作用、起效时问、疗程及可能发生的不良反应与对策。④药物宜从小剂量开始，逐步递增，躯体状况较差的患者初始剂量更小，往往是药物推荐起始剂量的1/4～1/2，治疗尽可能采用最小的有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性和安全性。⑤精神药物优先选择安全性高、抗焦虑与抗抑郁疗效确切的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药、5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂、选择性5-HT1A受体激动剂及其他药物（氟哌噻吨美利曲辛等）。⑥治疗早期可以酌情联用苯二氮䓬类药物，有助于快速控制焦虑、改善睡眠、减少抗抑郁药物的不良反应，但持续用药不宜超过4周。⑦尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考虑2种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用2种以上抗抑郁药。⑧治疗期间应密切观察病情变化，及时调整药物剂量，尤其要注意与躯体疾病治疗药物间的相互作用，及时处理药物不良反应。⑨根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。药物正规治疗4～6周后抑郁症状无明显改善，考虑请精神科医师会诊。
1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 5-羟色胺（5-HT）在大脑皮质层和神经突触中含量很高，是一种抑制性神经递质。它是一种能产生愉悦情绪的信使，几乎影响到大脑活动的方方面面。5-HT水平较低的人群更容易产生抑郁情绪。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）能选择性抑制突触前膜上的5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取，对去甲肾上腺素影响很小，几乎不影响多巴胺的回收，从而使突触间隙中5-HT含量增多而产生疗效，具有疗效确切、不良反应少、耐受性好、服用方便等特点，为目前一线抗抑郁药。临床代表性的药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明。舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他SSRI药物，且舍曲林在老年脑卒中患者中的配伍禁忌较少，故推荐为首选的SSRI类抗抑郁药。
SSRI类药物镇静作用较轻，可白天服药，通常在早餐后服药。年老体弱者宜从1/2量或1/4量开始，视病情变化酌情增减药量。突然停药常常会出现停药症状如头晕、感觉障碍、睡眠障碍、恶心、呕吐、意识模糊等。一般这些事件为轻度或中度且为自限性，但是在少部分患者中可能会出现较为严重的停药反应，因此建议不再需要本品治疗时，应逐渐减少剂量到停药。
SSRI类药物的大多不良反应可以耐受，且治疗数周后逐渐减轻或消失。具体可表现为以下几个方面。①神经系统症状：如头痛、头晕、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、兴奋。少见的严重神经系统不良反应为中枢5-羟色胺综合征，这是一种5-HT受体活动过度的状态，主要发生在SSRIs与单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidasel in mhibitor，MAOI）合用。由于SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOI抑制5-HT降解，二者对5-HT系统具有激动作用，二者合用可出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对情绪和情绪改变，严重者可导致高热、休克甚至死亡。因此，SSRIs禁与MAOI类药物及其他5-HT激活药合用。②胃肠道症状：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘。③过敏反应。④性功能障碍。⑤罕见的有低钠血症，白细胞减少。
禁忌证：所有的SSRIs过敏者，或正在服用MAOI者，有癫痫症的患者和活动性颅内出血患者应慎用。
（1）舍曲林 舍曲林能有效减轻患者的抑郁症状，包括烦躁情绪，并能减轻持续性的疲劳症状及焦虑状态，在治疗抑郁症和焦虑障碍方面，疗效显著，安全性好，耐受性强，是当前治疗抑郁、焦虑障碍时首选药物之一。因舍曲林对心脏不良反应较小，因此适用于伴发躯体疾病等多种类型的抑郁症患者。另外，有研究发现长期应用舍曲林对患者的总体认知功能和神经功能恢复均起到积极作用。PSD推荐舍曲林常规剂量为50～100 mg/d，每日1次，早晚均可。少数患者疗效不佳而对药物耐受较好时，可在几周内根据疗效逐渐增加药物剂量，最多可增至200 mg/d，当剂量超过每日150 mg时，连续用药时间不宜超过8周。在药代动力学方面，舍曲林首先在肝脏代谢，最终代谢产物从粪便和尿中排出，故严重肝功能不良者禁用，肾功能不良者慎用。
（2）艾司西酞普兰 艾司西酞普兰可显著改善PSD的抑郁症状、神经功能和日常生活能力，且艾司西酞普兰改善短期日常生活能力的效果要优于舍曲林。PSD推荐艾司西酞普兰常规剂量为10 mg/d，每日1次，根据患者个体反应，每日最大剂量可以增至20 mg。一般2～4周可获得抗抑郁效果，症状缓解后，应持续治疗至少6个月以巩固疗效。不良反应多发生在开始治疗的1～2周，持续治疗后不良反应的严重程度和发生率都会降低。
（3）西酞普兰 西酞普兰可有效治疗PSD，同时减少功能残疾和改善认知障碍，为一线治疗药物。PSD推荐西酞普兰常规剂量为10～20 mg/d，每日1次，根据患者的症状可逐步增加剂量，最多40 mg/d。通常服药2～4周后出现抗抑郁效果，症状缓解后，应持续治疗至少6个月以防止复发。其不良反应与艾司西酞普兰相似。
（4）氟西汀 氟西汀半衰期最长，活性代谢产物的半衰期可达7～15天，对肝脏CYP2D6酶抑制作用较强，与其他药物合用时，应注意配伍禁忌。氟西汀可显著改善抑郁症状，且呈现时间依赖效应，而无明显不良反应，但未发现对神经功能和日常生活能力的恢复有帮助。PSD推荐常规剂量为20～40 mg/d，若治疗3周仍未见效，应考虑增加药物剂量。
（5）帕罗西汀 有较好的抗抑郁和抗焦虑作用，可有效改善患者的认知障碍、神经功能和生活质量。PSD推荐帕罗西汀常规剂量为20～40 mg/d，服用2～3周后根据患者的反应更改药量，每周增加10 mg，最高50 mg/d。
（6）氟伏沙明 氟伏沙明优点在于既无兴奋、镇静作用，又无抗胆碱、抗组胺作用，亦不影响单胺氧化酶活性，对心血管系统无影响，不引起直立性低血压。PSD推荐常规剂量为100～200 mg，口服吸收快而完全，用药10天内即可达到稳态血药浓度。
2.5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂 5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）具有5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制作用，使突触间隙内二者的浓度升高，从而发挥抗抑郁作用。代表药物有文拉法辛和度洛西汀。不良反应包括心率增快、心律失常、 Q-T延长、口干、恶心、便秘等消化道症状、性欲减退、失眠、头晕、焦虑、多汗等，个别患者会出现血压升高，故用文拉法辛治疗PSD时，需注意监测血压。禁忌证：过敏，有癫痫症患者，或服用MAOIs者慎用。
（1）文拉法辛 文拉法辛及其活性代谢物O-去甲基文拉法辛均能有效拮抗5-HT和NE的再摄取，对DA的再摄取也有一定的作用，具有抗抑郁作用。适应证主要为抑郁症、伴焦虑症状的抑郁障碍及广泛性焦虑症。口服吸收良好，进食不影响药物的吸收。不良反应较少，常见不良反应有恶心、嗜睡、发汗、眩晕、性功能障碍、焦虑、口干、头昏、便秘等，不良反应的发生与剂量有关，大剂量时血压可能轻度升高。无特殊禁忌证，严重肝肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用，严禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。PSD推荐文拉法辛常规剂量为75～225 mg/d，分2～3次进餐时服用。
（2）度洛西汀 度洛西汀是5-HT及NE再摄取的强抑制剂，对DA再摄取的抑制作用相对较弱。体外研究结果显示，度洛西汀与DA能受体、肾上腺素受体、胆碱能受体、组胺能受体、阿片受体、谷氨酸受体、γ-氨基丁酸受体无明显亲和力。度洛西汀不抑制单胺氧化酶。除了可以治疗重度抑郁症外，度洛西汀还可以用于糖尿病周围神经痛及女性中至重度应激性尿失禁的治疗。常见不良反应主要有恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡等；可能引起血压轻度上升及心率下降，甚至血压持续上升；少数患者可见视物模糊。度洛西汀禁忌证主要有对该药过敏者、未控制的闭角型青光眼患者，不推荐肝功能不全者使用，严禁与MAOIs合用。PSD推荐度洛西汀常规剂量为60～120 mg/d。(https://www.daowen.com)
3.去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药 去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（noradrenergic and specifi c serotonergic antidepressant，NaSSA）通过增强NE、5-HT递质并特异阻滞5-HT2、5-HT3受体而增强5-HT1受体介导的神经传导，拮抗中枢NE能神经元突触前膜α2受体及相关异质受体发挥作用，促进NE的释放，因而增强了NE能神经传导，而NE能系统与5-HT能系统之间存在显著的相互作用和影响，NE水平的提高，必然会增加5-HT能神经元放电，从而促进5-HT在神经末梢的释放，突触间隙的5-HT浓度提高，产生抗抑郁作用。
代表药物为米氮平，适用于各种抑郁障碍，尤其适用于重度抑郁和明显焦虑、激越及失眠的抑郁患者。常规剂量为15～45 mg/d，推荐初始剂量为7.5 mg/d，缓慢加量，通常在用药1～2周后起效。该药耐受性好，不良反应较少，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响。常见不良反应有嗜睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加、直立性低血压、心动过速、传导阻滞、口干、视物模糊、便秘、排尿困难等。禁忌证：严重心、肝、肾病及白细胞计数偏低的患者慎用；不宜与乙醇、安定和其他抗抑郁药联用；禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。
4.三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant，TCA）与SSRI药效相似，其药理机制为抑制5-HT和NE的再摄取，也有M1、α1和H1受体阻断作用，起效较快。其疗效好且价格低廉，同样也作为PSD的药物治疗选择之一。TCAs以阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平为代表药物，剂量应个体化，初始剂量为最小推荐剂量的1/4～1/2，缓慢加量，剂量较大时，需分次服。但TCA不良反应较其他新型抗抑郁药更为明显，使用时需注意以下不良反应：口干、视物模糊、便秘、直立性低血压、心动过速，以及嗜睡、体重增加、锥体外系症状、性功能减退、自主神经功能紊乱等。不良反应较重者，宜减量、停药或换用其他药。
5.其他可用于PSD的药物 曲唑酮具有5-HT2A受体拮抗和5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制作用，此外还有相对较强的组胺H1、肾上腺素α2受体拮抗作用，常规剂量为50～100 mg/d，不良反应较TCA少，常见有嗜睡、头昏、头痛、视物模糊、口干、便秘、直立性低血压等。黛力新是氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂，常用于抑郁合并焦虑的治疗，常用剂量为1～2片/天（每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg），常见不良反应为睡眠障碍、头晕、震颤和胃肠道不适。
（三）心理治疗
心理治疗又称精神治疗，医务人员运用心理学的理论和技术，通过其言语、表情、举止行为并结合其他特殊的手段来改变患者不正确的认知活动、精神障碍和异常行为的一种治疗方法。除精神科医生外，一般临床各科医生在对患者进行治疗时，往往只重视药物、手术和理疗等治疗方式，对心理治疗的重要性和必要性认识不够。实际上，心理治疗同药物、手术等治疗方式一样具有治疗作用。医务人员在与患者的整个交往过程中，言语、行为等会有意或无意地向患者施加心理影响，并对患者的疾病起到一定的（有时甚至是主要的）治疗作用。
心理治疗的作用主要体现在：减轻和缓解心理社会应激原的抑郁症状；改善正在接受抗抑郁药治疗患者对服药的依从性；矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会性后果；最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复；协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁障碍复发。由于部分脑卒中患者在脑卒中后会伴有躯体活动不利、言语表达不清等后遗症，他们除了要面对长时间的康复治疗外，还会经历苦闷、焦虑、自我否定等负面情绪，所以使脑卒中患者获得个体化的心理支持和健康教育，可减轻或避免负面情绪的影响而最终发展为PSD。研究表明，缺乏社会支持和正确、及时的心理疏导可能预示着PSD的持续时间延长。PSD症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗，症状较重严重影响脑卒中康复、日常生活及社会功能者，心理治疗效果不佳者，可考虑药物治疗和（或）联合心理治疗。但对用药依从性差、药物应答不良或不宜药物治疗的PSD患者，心理治疗当属首选。
支持性心理治疗是一种一般性的心理治疗，可用于所有的抑郁障碍患者。倾听患者的叙述和理解患者，让患者宣泄，给患者解释、安慰、鼓励、保证和指导，都有利于减轻患者的抑郁情绪；因此，可用于每一个患者的全病程。①耐心倾听。首先是认真听取患者的自动述说，以了解病史和问题的症结；同时通过耐心倾听，也可使患者感到有人正在关心和理解他，以初步建立良好的人际接触。倾听无疑是所有心理治疗的前提。②解释指导。倾听之后继而就应对患者有关躯体和精神问题给予合适的解释，并可开展针对性的心理卫生知识教育，对于有关不正确的知识和观念，给予适当的矫正和指导。③疏泄情绪。也可通过情绪的疏泄，减轻患者痛苦或烦恼。④保证作用。如果患者抑郁障碍反复发作为一种慢性化过程，很容易丧失信心、对康复不抱希望。对此，通过保证作用对提高患者的信心特别重要。⑤鼓励自助。让患者学会应用治疗过程中所学到的各种知识或技巧，调节自我心理功能，提高自我处理问题的能力。⑥建立和发展社会支持系统。治疗中医师应针对患者当前的问题给予建议和指导，在增强其心理承受力的同时，帮助患者去发现和寻找各类可动用的心理社会支持源。⑦要对效果予以阶段性评估，并根据评估结果调整实施方案。
此外，其他辅助治疗手段如音乐、放松训练、冥想、锻炼等也可尝试用于PSD患者。音乐对大脑边缘系统和脑干网状结构能产生直接或间接影响，故音乐治疗在一定程度上可以缓解脑卒中患者的疼痛、减轻其抑郁症状及提高其运动耐力。运动对轻性抑郁障碍有效，并可能有预防抑郁障碍复发的作用。
社会支持的存在与否和程度如何与PSD的预后紧密相关，社会支持不仅需要患者家庭、朋友的陪伴，也需要患者同事、工作单位的理解和鼓励。良好的社会支持需要动员其中的每一个成员参与，给患者以关心、安慰，尽可能减轻患者心理压力和现实问题，鼓励患者积极配合治疗和坚持进行康复训练。鼓励患者多多参与社会活动，体现其社会价值，帮助患者重返社会，重建良好的社交关系，尽可能恢复患病前的生活工作状态。支持性心理治疗不仅可以减轻PSD的程度，更可以预防PSD的发生。
（四）物理治疗
1.重复经颅磁刺激 重复经颅磁刺激是在经颅磁刺激基础上发展起来的一项技术，作用机制主要是通过改变它的刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的。因无须麻醉、无创、操作简单、不良反应小等特点，目前已被广泛应用于神经、精神领域研究或治疗。有研究发现，该疗法可显著改善脑卒中患者抑郁症状且对患者认知功能无影响，其疗效不受患者的年龄、脑卒中的类型和位置、刺激部位与前额皮质距离的影响。
2.光疗 光疗是指利用人工光源或自然光源防治疾病的方法，主要有紫外线疗法、可见光疗法、红外线疗法和激光疗法。可见光中，红光用于中枢神经兴奋；蓝光、绿光用于镇静。
3.电休克治疗 电休克治疗是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。电休克疗法主要用于有强烈自伤或自杀企图者、抗抑郁药物治疗无效的难治性PSD患者及对药物治疗不能耐受者。该疗法在治疗过程中常出现程度较轻的意识障碍（可表现为昼轻夜重、持续的定向障碍，可有视幻觉）和认知功能受损（如思维及反应迟钝、记忆和理解力下降），故不作为PSD的首选治疗。
4.高压氧治疗 高压氧治疗是一种无创物理治疗，无明显的不良反应，安全性高，主要应用于CO中毒、减压病、突发性耳聋及各种缺血缺氧性疾病。有研究表明，高压氧治疗有抗抑郁作用，且尚无严重不良反应，但其临床疗效和安全性有待进一步评估。
（五）卒中后抑郁伴发其他精神疾病的治疗
伴有严重焦虑的PSD患者，通常可联用NaSSA类抗抑郁药（如米氮平）或抗焦虑药物（如坦度螺酮）；伴有睡眠障碍的PSD患者，可适当增加镇静安眠药（如苯二氮䓬类药物）；伴有严重精神病性症状的患者，可联用非典型抗精神病药物（如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；伴有躯体化症状的患者，可酌情考虑对症治疗。但临床医师应注意药物与药物间的相互作用。
（六）预防治疗
PSD是脑卒中常见并发症之一，故脑卒中患者的PSD早期预防性治疗至关重要。早期预防性治疗不仅能有效减少PSD的发生，对于患者神经功能的改善也起着较大的促进作用。预防治疗可以从一般护理、药物预防、心理干预、运动疗法等方面展开。
首先，针对患者肢体活动能力、生活自理能力、入院后的心理状态等进行一个合理的评估，以便于制订恰当的诊疗方案。同时为患者提供一个安全的环境，临床医护需要及时做好健康教育，使患者充分了解疾病，不轻视更不恐惧脑卒中和PSD，增强患者的安全感，促进患者自觉积极建立健康的行为模式和心理预期，消除不良情绪，提高治疗信心。脑卒中患者神经功能的损害往往是在脑卒中发生后出现抑郁症状的主要原因之一。因此，及时介入康复治疗极为重要。及时的康复训练能够明显改善患者的肢体功能、语言及认知功能、感觉功能，患者自理能力增强，抑郁症状明显减轻。
PSD的发生与心理、社会因素有着密切联系。脑卒中患者在面对卒中后的躯体功能障碍时，往往容易产生心理挫败感，感觉自身的变化与之前的心理预期相差甚远或者对于卒中后的康复训练成果不满意。因此，医护人员要密切关注脑卒中患者的心理变化，掌握心理学理论和技巧，及时对患者进行心理疏导，尊重并关心患者，帮助患者消除自卑情绪、建立战胜疾病的信心。
既往研究表明，预防性使用抗抑郁药物有助于减少PSD的发生。尤其是SSRI在预防PSD的发生及改善脑卒中患者的预后中发挥了重要的作用，其中舍曲林和艾司西酞普兰不仅可以明显降低PSD的发生率，而且有助于改善患者的神经功能、日常生活能力及认知能力。另外，在脑卒中患者的常规脑梗死治疗中加用度洛西汀治疗，能够更好地帮助脑卒中患者恢复、改善患者的认知功能及生活质量。