三、急性心力衰竭
急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指心功能不全的症状和体征急骤发作，包括新发生的急性心力衰竭（既往没有心力衰竭的病史）和慢性心力衰竭失代偿两种情况。
（一）诊断流程
急性心力衰竭常危及生命，是心内科常见的急危重症，所以在确定诊断的同时，应启动急救程序（图5-3）。
图5-3 急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估，紧急处理）
注：MCS，机械循环支持；IABP，主动脉内球囊反搏。a：例如，呼吸窘迫，混合血氧饱和度＜90%，或氧分压＜60 mm Hg（8.0 kPa）。b：例如，室性心动过速，三度房室传导阻滞。c：外周和重要器官灌注减少——患者常有皮肤冷，尿量≤15 m L和（或）意识障碍。d：S-T段抬高或新发左束支传导阻滞，经皮冠脉血运重建（或溶栓）是指征。e：对某些急性机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断裂），血管扩张剂应慎用，并应考虑手术。
（二）诊断要点
1.临床表现 与左心衰竭一样，但发病突然，且病情更为严重。
（1）患者多有端坐呼吸且变化快，伴有烦躁、恐惧和大汗等。急性肺水肿（由于肺毛细血管压力高于血浆胶体渗透压，液体渗入肺间质、肺泡以及支气管）是急性心力衰竭的严重表现，此时患者极度气急，呼吸困难，呼吸频率可达30～40次／min，端坐呼吸，口唇发绀，面色苍白，大汗，咳嗽，咯泡沫样痰，严重者为粉红色泡沫痰，从患者的嘴角溢出，患者常有烦躁、恐惧和濒死感。
（2）体检有心率增快，血压早期升高、后期降低，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音。心尖部舒张早期奔马律。
（3）胸片很有价值，肺淤血或肺水肿。
（4）血气分析很重要，可了解酸碱平衡和氧合（PO2、SaO2）及通气情况（PCO2）。
（5）利钠肽BNP＜100 pg／mL或NT-proBNP＜300 pg／mL可以排除急性心力衰竭。
（6）超声心动图对诊断和鉴别诊断很重要，对心力衰竭类型和心功能评估也必不可少。
2.分型 临床上急性心力衰竭常根据临床表现（症状与体征）和血流动力学特点，分为下列6种类型。
（1）急性失代偿性心力衰竭（包括新发和失代偿心力衰竭）：有急性心力衰竭的症状和体征，但未达到急性肺水肿、心源性休克或高血压危象的标准。(https://www.daowen.com)
（2）伴高血压或高血压危象的急性心力衰竭：有急性心力衰竭的症状和体征，同时血压明显升高，左心室功能相对正常。X线胸片示肺水肿。
（3）肺水肿：有X线证实的肺水肿伴严重的呼吸困难、肺部啰音和端坐呼吸，如不吸氧，SaO2通常＜90%。
（4）心源性休克：通常有血压下降（收缩压＜90 mm Hg或平均压下降＞30 mm Hg，持续＞30 min）和尿量减少（＜20 mL／h），脉率＞110次／min，伴或不伴器官淤血特征。从低排量到休克可为连续的过程。
（5）高排出量性心力衰竭：特点是心排血量增加，常有心率加快（原因包括心律失常、甲状腺功能亢进、贫血及医源性心率加快等）、外周温暖、肺淤血，有时有血压低，如感染性休克。
（6）右心衰竭：特点是低心排出量综合征、颈静脉压高、肝脏肿大和低血压。多见于右心室心肌梗死和急性肺血栓（栓塞）。
（三）病情严重程度评估
1.Killip分级 只用于急性心肌梗死所致的急性心力衰竭的严重程度评价（见第四章心功能分级）。
2.Forrester分级 用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心力衰竭的严重程度评估（图5-4），有ICU 或CCU 条件能做心导管检查的医院均可采用。具体分级参考第四章心功能分级标准。
图5-4 急性心力衰竭的Forrester分级
注：横坐标为肺毛细血管楔压，纵坐标为心脏指数。HⅠ-Ⅳ表示血流动力学严重程度；CⅠ-Ⅳ表示临床严重程度。
3.临床严重程度分级 是依据组织灌注和肺淤血（肺啰音）情况分级，用于估算急性心力衰竭的危险程度（图5-5）。此方法简单、可靠，任何医院都可应用，具体评估方法见第四章心功能分级。
图5-5 急性心力衰竭临床严重程度分级和药物选择
（孙宝贵）