A期和B期的治疗策略

如图6-1中所述，高血压、糖尿病、肥胖、脂代谢异常、使用心脏毒性的药物或食物等均为心力衰竭的危险因素，诊治此类患者之时，应该考虑到其发生心力衰竭的可能，同时告知患者发生心力衰竭的危害，能够引起患者的重视并更好地配合治疗。

图6-1　心力衰竭处理流程图

注：图的上半部分是完成心力衰竭的诊断以及分期和分级，下半部分显示了根据分期综合治疗原则和方法的选择。(https://www.daowen.com)

严格控制患者相应的危险因素是防治心力衰竭的第一步，综合多项研究提示，当高血压、糖尿病和脂质代谢异常单独发生时，给予适当治疗可显著降低心力衰竭的发生率。鉴于目前上述各项危险因素的广泛流行，控制上述因素对于降低或延缓心力衰竭的发生必将取得良好的效果。同时合并多种因素的代谢综合征，严格控制其相关的各项危险因素也能有效地降低心力衰竭的发生。较之于其他降压药，使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers，ARB）或者β受体阻滞剂（Beta-adrenergic receptor blocker，βRB），能更好地降低高血压病患者心力衰竭的发生。在合并糖尿病或其他心血管并发症的患者中，ACEI降低新发心力衰竭和新发糖尿病的效果最为显著。较之于安慰剂，ARB也取得了类似于ACEI的作用。对于高脂血症患者，合理的降血脂治疗也能降低心力衰竭的发生。

动脉粥样硬化的发生，无论是外周动脉、冠状动脉还是颅内血管动脉粥样硬化，均增加了心力衰竭的发生率，对于此类患者使用稳定动脉粥样硬化斑块和抗血小板治疗能降低心力衰竭的发生。对于冠心病患者尚未发生心脏器质性变化（A 期）时，使用ACEI药物，未能明显降低心力衰竭的发病率，但能降低患者因心力衰竭的住院率。对于心肌梗死的患者，尽管没有心力衰竭症状，但密切随访心功能的状态极其重要。此外，对心肌梗死和心力衰竭的患者，积极使用β受体阻滞剂能兼顾二者的治疗，很值得推荐。

目前尚无证据证实，限制钠盐的摄入、规律的体育运动和控制体重能直接降低心力衰竭的发病率或者病死率，但是以上生活方式的改变，均有利于血压、血脂和血糖的控制，必将带来相应的益处，是值得推荐的措施。此外，对有上述各项危险因素的患者进行诊治时，应该考虑其心力衰竭发生的危险，故而要采取相应的措施，但并不能顾此失彼，不考虑其他心血管事件的预防，也就是说针对不同患者要综合考虑其他各种心血管事件的防治，制定个性化的治疗策略。

此外，应当严格控制患者吸烟、酗酒、使用可卡因、苯丙胺和其他非法药物。虽然流行病学研究不能确定饮酒量与继发心力衰竭直接或者间接相关，但大量酗酒确能导致扩张性心肌病样改变，故不同的指南均强烈建议具有酗酒史或目前经常酗酒而无其他明显原因的新发心力衰竭患者节制饮酒。一些肿瘤的治疗方法对心脏有害，可导致心力衰竭，尤其以联合使用蒽环类抗生素和曲妥单抗时危险性最大。心力衰竭可能在使用蒽环类抗生素和纵隔放疗数年后发生。这也提示确定化疗方案时应该考虑这些药物的心脏毒性作用，综合考虑利弊，尽量减少上述药物的联用；心脏毒性小的替代化疗药物的研发也在进行中。