五、醛固酮拮抗剂

在使用ACEI治疗心力衰竭时，仍可能有血管紧张素Ⅱ和醛固酮的生成。原因可能是药物剂量不足，也可能是患者对治疗反应性差或有旁路途径导致血管紧张素Ⅱ和醛固酮的产生，这被称为“醛固酮逃逸”。有报道提示心力衰竭患者长期使用ACEI治疗，有15%～50%的患者血管紧张素Ⅱ可升高，40%的患者醛固酮可升高。这对临床预后的影响还不十分清楚。

依普利酮是特异性更高的新型醛固酮受体拮抗剂，关于依普利酮的EPHESUS对照研究，发现在ACEI或ARB加用β受体阻滞剂基础上加用依普利酮可降低心肌梗死后患者的全因病死率、心脏死亡、猝死以及再入院的联合终点，不过其高钾的发生率明显升高。

1.作用机制　螺内酯非选择阻断醛固酮受体，依普利酮选择性阻断醛固酮受体。

2.适应证　醛固酮拮抗剂最早推荐用于中重度心力衰竭，近期扩展到失代偿心力衰竭及心肌梗死早期左心室功能异常患者，到2012年欧洲心脏病学会心力衰竭指南才把适应证推广至NYHAⅡ级心力衰竭。(https://www.daowen.com)

3.禁忌证　肌酐水平＞221 mmol／L（2.5 mg／d L）或eGFR＜30 m L／（min·1.73 m2），血钾浓度＞5.0 mmol／L，妊娠女性。

4.应用方法　螺内酯，初始剂量10～20 mg，1次／日，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40 mg，1次／日；依普利酮，初始剂量25 mg，1次／日，目标剂量50 mg，1次／日。通常醛固酮受体拮抗剂应与袢利尿剂合用，以免血钾增高。

5.不良反应　肾功能恶化和高钾血症，建议由3～7日到1个月再到3个月的方式监测血钾和肾功能，如血钾浓度＞5.5 mmol／L或eGFR＜30 mL／（min·1.73 m2）应减量并密切观察，血钾浓度＞6.0 mmol／L或eGFR＜20 mL／（min·1.73 m2）应停用。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生、阳痿等性功能改变，为可逆性，停药后消失。