四、β受体阻滞剂

临床试验已证实HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），能改善心功能和逆转心室重构，缓解症状和提高生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。

1.作用机制　在左室收缩功能受损的早期，心脏的肾上腺素能受体的激活有利于短期改善心功能，但是长期的交感神经激活对心脏产生毒性作用，而与这些毒性相关的受体包括α1、β1和β2肾上腺素能受体。β受体阻滞剂即是基于上述理论，作用于上述一种、两种或三种受体而发挥治疗射血分数降低的心力衰竭的作用。

2.适应证　病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。

3.禁忌证　心源性休克、病态窦房结综合征、Ⅱ度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率＜50次／min、低血压（收缩压＜90 mm Hg）、支气管哮喘急性发作期。

4.应用方法　尽早使用，对于所有相对稳定、没有禁忌且能耐受的射血分数降低的心力衰竭患者均应该使用β受体阻滞剂，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心力衰竭，治疗心力衰竭的生物学效应需持续用药2～3个月才逐渐产生，故从小剂量开始，每间隔2～4周调整一次剂量，逐渐增加剂量至临床试验证明有效的靶剂量。且与ACEI或者ARB可以联合应用，具有协同效应（表7-3）。5.有无类效应　已经被大量临床试验证实可有效降低慢性心力衰竭患者病死率的β受体阻滞剂有三种：比索洛尔、琥珀酰美托洛尔（二者均选择性抑制β1受体）和卡维地洛（抑制α1、β1和β2受体）。这三种药物治疗心力衰竭的阳性结果并不能代表所有β受体阻滞剂的有效性，临床试验已发现布新洛尔无效而短效，美托洛尔效果较差。故而治疗射血分数降低的心力衰竭患者应推荐使用比索洛尔、琥珀酰美托洛尔和卡维地洛三种药物中的一种。还未有任何关于这三种药物相互疗效的比较试验发表，但是不同的试验之间提示的不同药物降低心力衰竭病死率存在差异，当然这可能与各试验的入选患者条件不完全相同有关。对于有慢性阻塞性肺病的患者，习惯性使用选择性更高的β受体阻滞剂，但是尚没有依据提示这类患者对三种药物的耐受性存在区别。

表7-3　慢性HFrEF常用β受体阻滞剂及其剂量(https://www.daowen.com)

6.不良反应

（1）窦性心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于50次／min，或伴头晕等症状，或出现Ⅱ度及以上房室传导阻滞，应减量甚至停药。此外，应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。

（2）低血压：一般出现于首次剂量或加量的24～48 h内。若无症状，通常不需处理，继续用药后常可自动消失。ACEI在不同时间服用可降低低血压的发生风险。处理方法为首先考虑停用硝酸酯类药物、CCB或其他不必要的血管扩张剂。如存在容量不足的情况，利尿剂应减量。如存在低血压伴低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评估患者的临床情况。

（3）液体潴留和心力衰竭恶化：应告知患者每日称体重，如在3日内体重增加＞2 kg，应立即增加利尿剂剂量。用药期间如心力衰竭症状出现轻度或中度加重，应增加利尿剂剂量。如病情恶化且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一阶段剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无须停用。应积极控制加重心力衰竭的诱因，并加强各种治疗措施，必要时可短期静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂拮抗。