二、药物治疗
（一）吗啡
吗啡具有扩张静脉、中度扩张动脉、减慢心律和镇静作用，用于严重AHF的早期已有多年历史。对AHF烦躁和呼吸困难者，可迅速缓解症状。应用剂量多为10 mg，为避免呼吸抑制和低血压，可先用3 mg，再视情况补量。
（二）利尿剂
利尿剂的应用在AHF治疗中的益处已获得广泛认可，有液体潴留证据的急性心力衰竭患者均应使用利尿剂，有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。首选静脉袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米应及早应用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米20～40 mg或托拉塞米10～20 mg。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。可选择推注或持续静脉输注的方式，根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程，二者的剂量可达100 mg。与血管扩张剂和正性肌力药物合用效果更佳。利尿剂反应不佳或抵抗的处理：①增加袢利尿剂剂量。②静脉推注联合持续静脉滴注，静脉持续和多次应用可避免因为袢利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。③2种及以上利尿剂联合使用，如在袢利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管升压素V2受体拮抗剂（详见慢性HFrEF的药物治疗中的利尿剂部分）。④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能，提高肾灌注。⑤纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量。⑥超滤治疗。
（三）血管扩张剂
血管扩张剂可以降低血压、降低外周阻力、降低前负荷和（或）降低后负荷，以及增加心排血量。收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压＞90 mm Hg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心力衰竭患者；收缩压＜90 mm Hg或症状性低血压患者，禁止使用。
有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应谨慎。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量（表9-1）。
表9-1 急性心力衰竭常用血管扩张剂及其剂量
1.硝酸酯类药物 硝酸酯类药物可在不降低每搏输出量和心肌耗氧的前提下，减轻肺淤血，适用于急性心力衰竭合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时可选择舌下含服硝酸甘油，亦可静脉给药。硝酸甘油可每10～15 min喷雾1次（400μg），或舌下含服0.3～0.6 mg／次。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药性。
2.硝普钠 适用于严重心力衰竭、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心力衰竭等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠由于强大、快速的降压作用，使用时应密切监测血压，防止低血压。国人在应用硝普钠时，多与多巴胺合用，既有双重改善心力衰竭的作用，又减少了低血压的发生。硝普钠使用时应避光，以免产生氰化物。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。
3.重组人利钠肽 通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心力衰竭患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。
4.乌拉地尔 为α受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心排血量，可用于高血压合并急性心力衰竭、主动脉夹层合并急性心力衰竭的患者。
（四）正性肌力药物
1.适应证 适用于低血压（收缩压＜90 mm Hg）和（或）组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心排血量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能。
2.常用药物种类和用法 如表9-2。
表9-2 急性心力衰竭常用正性肌力药物、血管收缩药物及其剂量
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3.作用机制 ①多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β1受体产生正性肌力作用，正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。②磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（c AMP）降解，升高细胞内c AMP浓度，增强心肌收缩力，同时有直接扩张血管的作用，主要药物为米力农。③左西孟旦是钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩张血管的作用。
4.注意事项 ①血压降低伴低心排血量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时则应尽快停用。②药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应做调整，强调个体化治疗。③常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测。④血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心力衰竭患者不宜使用。⑤因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。
5.血管收缩药 ①对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。②SOAPⅡ研究表明，去甲肾上腺素治疗组心源性休克患者28日病死率和心律失常发生率均明显低于多巴胺治疗组。心源性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。血管收缩药可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用。
6.常用药物的使用
（1）多巴胺／多巴酚丁胺
1）儿茶酚胺类：多巴胺和多巴酚丁胺是目前临床上应用最普遍的儿茶酚胺类正性肌力药物。多巴胺在以＜3μg／（kg·min）的小剂量应用时，主要作用于多巴胺受体，具有选择性扩张肾动脉、促进利尿及扩张肠系膜动脉的作用；在以3～10μg／（kg·min）给药时，多巴胺还可激动β1肾上腺素能受体，具有正性肌力作用，可增加心排血量，但是对心率的作用并不确定；中至高剂量给药时，多巴胺还可激动α肾上腺素能受体，具有血管收缩作用，随着多巴胺剂量上调至10μg／（kg·min），肾动脉血管舒张和心排血量改善仍可以持续。但该药个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。不良反应方面，可引起低氧血症，应监测患者SaO2，必要时给予吸氧治疗。部分研究显示，多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能。
2）注意事项：血压降低伴低心排血量或低灌注时应尽早使用，当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时则应尽快停用；药物剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应做调整，强调个体化治疗；常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续监测心电和血压；低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。
3）作用：多巴酚丁胺主要作用于β1肾上腺素能受体，而对β2和α受体的作用极小。多巴酚丁胺的血流动力学效应包括轻度降低全身血管阻力和肺毛细血管楔压，增加每搏输出量和心排血量，改善外周灌注，缓解心力衰竭症状。
4）用法：起始剂量为2.5μg／（kg·min），如果患者能够耐受且有需要，则可逐渐加量至20μg／（kg·min）。使用时应监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。对于重症心力衰竭患者，连续静脉应用会增加死亡风险。
（2）米力农／氨力农／奥普力农，磷酸二酯酶抑制剂：这类药物主要通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内环磷酸腺苷浓度增加，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力，主要药物是米力农，负荷剂量25～75μg／kg（＞10 min），随后0.375～0.75μg／（kg·min）静脉滴注。不良反应为低血压和心律失常。奥普力农是2015年上市的新药，起效快，作用温和，不良反应发生率低，临床使用更加安全。对于存在肾功能不全、低血压或心律失常的患者，应用时需要调整剂量。慢性心力衰竭急性失代偿患者长期应用β受体阻滞剂，不适合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而磷酸二酯酶抑制剂的作用位点在β1受体的下游，不受β受体阻滞剂的限制，从药理学的角度而言是一种合适的选择。PRIME研究证明，应用米力农后心力衰竭的病死率增加，所以只能短期应用（3～5日）改善症状。
（3）钙增敏剂：左西孟旦是钙离子增敏剂，通过结合于心肌细胞上的c TnC亚基，促进Ca2+与c Tn结合，发挥促进心肌细胞收缩的作用，改善心力衰竭患者的血流动力学指标，缓解症状负荷剂量6～12μg／kg静脉推注（＞10 min），此后即以0.1μg／（kg·min）静脉滴注，患者用药剂量可据病情酌情减半或加倍。对于收缩压＜100 mm Hg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量静脉滴注，防止发生低血压。
（4）洋地黄类药物：可轻度增加心排血量，降低左心室充盈压和改善症状，主要适应证是心房颤动伴快速心室率（＞110次／min）的急性心力衰竭。使用方法为西地兰0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4 h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24 h内应尽量避免使用。
（五）氨茶碱
氨茶碱是现在的指南不推荐，但国内应用广泛的药物。对AHF伴支气管痉挛，如哮喘和喘息型支气管炎患者，应用后可明显缓解呼吸困难症状和肺部干啰音和哮鸣音。
（六）抗凝治疗
急性心力衰竭患者，由于活动受限、卧床以及体循环淤血等原因，深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高。无抗凝禁忌证的患者，需用低剂量普通肝素或低分子肝素或磺达肝癸钠来预防静脉血栓栓塞症。因急性心力衰竭入院的患者如有抗凝禁忌证，则建议使用机械装置，如间歇性充气加压装置预防静脉血栓栓塞症。
（七）改善预后的药物
慢性HFrEF患者出现失代偿和心力衰竭恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI／ARB／ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压＜85 mm Hg，心率＜50次／min），血钾＞5.5 mmol／L或严重肾功能不全时应停用。β受体阻滞剂在急性心力衰竭患者中可继续使用，但并发心源性休克时应停用。对于首发急性心力衰竭患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心力衰竭预后的药物（见“慢性心力衰竭药物治疗”一节）。