一、心律失常
（一）心房颤动
心房颤动是心力衰竭患者最常合并的心律失常，二者具有共同的危险因素，常同时存在，相互促进，互为因果。Framinghan心脏研究显示，在新发心力衰竭患者中超过半数合并心房颤动，在新发心房颤动患者中超过1／3患有心力衰竭，二者同时存在时死亡风险更高。
1.心室率控制 研究表明除外心房颤动的消融治疗，对心力衰竭患者进行心室率控制与节律控制预后相似。与心室率控制相比，节律控制并不能降低慢性心力衰竭患者的病死率和发病率。目前建议心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60～100次／min，不超过110次／min。
（1）药物选择：NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者，首选口服β受体阻滞剂；若对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证、反应欠佳，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者可用地高辛，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬 ）。以上均不耐受者或心室率控制不佳者可以考虑胺碘酮，或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮。NYHA 心功能Ⅳ级的患者，因不能用β受体阻滞剂，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物。
（2）用药注意事项：①心房颤动合并预激综合征的患者避免使用地高辛、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或胺碘酮，电复律是一个合理选择。②急性失代偿性心力衰竭患者，应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。③避免β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三者联用，因其具有导致严重心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞和心脏骤停的风险。④左心室射血分数（LVEF）≤40%的心力衰竭患者应避免使用决奈达隆及长期口服Ⅰ类抗心律失常药物。
2.节律控制 指尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行心脏电复律、抗心律失常药物治疗和射频消融治疗等。
（1）适应证：①有可逆继发原因或明显诱因的心房颤动患者。②经心室率控制和心力衰竭治疗后仍有症状的慢性心力衰竭患者。③心房颤动伴快速心室率，导致或怀疑导致心动过速性心肌病和心力衰竭的患者。④药物治疗不理想或不耐受，拟行房室结消融和起搏器或心脏再同步化治疗的患者。
（2）复律方法：①心房颤动导致血流动力学异常，需要紧急电复律；如无需紧急恢复窦性心律，且心房颤动首次发作、持续时间＜48 h或经食管超声心动图未见心房血栓证据，应即刻电复律或药物复律。②对于存在心力衰竭和（或）LVEF下降的心房颤动患者，当症状和（或）心力衰竭与心房颤动相关时，可选择导管消融。如果心房颤动频率快且心力衰竭恶化时，药物治疗无效，电复律不能维持者，有条件的医院可紧急消融。③胺碘酮和多非利特可用于心力衰竭患者转复心房颤动和维持窦性心律。④新药维纳卡兰，心房选择性高，其阻断钾通道如超速钾电流（IKur）、乙酰胆碱钾电流（IKAch），这两种电流均主要在心房内发现，也轻度抑制其他钾通道（IKr等），而抑制钠电流（钠通道INa）的程度要小得多，能够延长心房有效不应期并减慢电传导速度，对心室的作用微小。其阻断效应呈浓度、频率依赖性，能够快速、有效、安全地转复新发心房颤动（非手术患者持续≤7日，心脏手术后持续≤3日），与传统抗心律失常药物（胺碘酮、普罗帕酮、氟卡因）比较，维纳卡兰转复心房颤动的疗效更为显著；与电复律比较，维纳卡兰转复心房颤动疗效相当。维纳卡兰转复心房颤动的效果在合并（不合并）缺血性心脏病的心房颤动患者中相似，现有的临床研究结果尚无维纳卡兰相关的尖端扭转室性心动过速或其他致命不良事件报道，但维纳卡兰对长时程心房颤动或心房扑动可能无效。目前，维纳卡兰应用于合并心功能不全的心房颤动患者尚无确切证据，将来的临床研究可能需要探讨维纳卡兰在心力衰竭患者中的疗效及安全性评价。
3.预防血栓栓塞 心力衰竭合并心房颤动时血栓栓塞风险显著增加，抗凝治疗需要权衡获益与出血风险，建议使用CHA2 DS2-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险。对于肥厚型心肌病合并心房颤动的患者，无需进行CHA2 DS2-VASc评分，应直接给予口服抗凝药物进行治疗。
（1）抗凝药物：华法林为传统抗凝药物，可明确降低心房颤动相关的卒中风险和死亡风险。对于中重度二尖瓣狭窄和机械性心脏瓣膜病合并心房颤动患者，华法林目前是唯一安全有效的抗凝药物。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性，华法林治疗期间应尽量使国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在2～3。服药期间，INR 可能控制不佳，此时应推荐新型口服抗凝药（new oralanticoagulant，NOAC）。NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班。RE-LY、ROCKETAF、XANTUS等多项临床研究证实，与华法林相比，NOAC在疗效、安全性、依从性方面具有显著优势，NOAC可以使全身血栓栓塞的风险降低19%，使颅内出血风险降低50%，全因病死率降低10%。目前欧洲心房颤动指南和国内专家共识均推荐将NOAC作为ⅠA类推荐，对于新启动抗凝治疗的患者，如果没有禁忌证，鉴于NOAC较华法林的净获益增加，推荐优先选用NOAC。
（2）左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）：心房颤动引发的血栓栓塞事件源于左心房内形成的血栓脱落。既往研究发现，在非瓣膜性心房颤动患者中，90%以上的左心房血栓位于左心耳，而最新的一项研究显示，非瓣膜性心房颤动患者只要有心源性血栓形成，都会存在于左心耳，无论是否伴有非心耳的血栓。因此，理论上而言，通过包括LAAC在内的技术将左心耳隔绝于系统循环之外，就能从源头上预防绝大多数的血栓形成和脱落引起的血栓栓塞事件，这正是LAAC预防心房颤动卒中的重要理论基础。
1）LAAC预防非瓣膜性房颤（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）血栓事件的建议
适合：具有较高卒中风险（CHA2 DS2-VASc评分：男性≥2分，女性≥3分），对长期服用抗凝药有禁忌证，但能耐受短期（2～4周）单药抗凝或双联抗血小板药物治疗者；具有较高卒中风险，口服抗凝药期间曾发生致命性或无法／难以止血的出血事件者（如脑出血／脊髓出血，严重胃肠道／呼吸道／泌尿道出血等）。(https://www.daowen.com)
不确定：具有较高卒中风险，长期口服抗凝治疗存在较高的出血风险（HAS-BLED出血评分≥3分）；具有较高卒中风险，且服用抗凝药期间曾发生缺血性卒中或其他系统性血栓栓塞事件；具有较高卒中风险，且存在不能依从／不耐受长期口服抗凝治疗的临床情况（如独居、痴呆、残疾等），但能耐受短期（2～4周）单药抗凝或双联抗血小板药物治疗者；无论卒中风险评分高低，既往经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）或心脏CT成像（cardiac CT angiography，CCTA）检查曾探测到明确的左心耳内血栓形成，但经抗凝治疗后溶解者；具有较高卒中风险，且HAS-BLED出血评分＜3分，不存在长期抗凝治疗禁忌者，如果抗凝治疗依从性差或不愿长期坚持者，可根据患者意愿考虑LAAC；左心耳曾进行电隔离消融治疗者，可在导管消融同期或分期行LAAC。
不适合：具有较低的卒中风险（CHA2 DS2-VASc评分≤1 分），且既往TEE 或CCTA检查未曾探测到明确的左心耳内血栓形成；虽有较高卒中风险，但HAS-BLED出血评分＜3分，且没有抗凝禁忌，患者也愿意接受并坚持长期口服抗凝药者；在非瓣膜性心房颤动基础上发生严重致残性缺血性卒中，虽经积极康复治疗仍残存严重肢体活动障碍、失语、长期卧床等情形或预期寿命＜1年，预估临床获益价值不大者，不建议行LAAC。
2）LAAC禁忌证及排除指征：患者存在下列任何一种情况，均不适合立即进行LAAC手术：术前TEE或CCTA检查探测到左心房或左心耳内血栓或疑似血栓者；术前TEE检查提示左心耳解剖结构复杂（如左心耳开口过小或过大，或解剖结构复杂无合适封堵器选择），在现有技术和设备条件下不适合做心耳封堵者；经胸心脏超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查提示LVEF＜30%者；TTE检查提示心底部或后壁存在10 mm 以上心包积液，且原因未明者；存在需要长期抗凝治疗的除心房颤动以外的其他疾病（如机械瓣换瓣术后，自发或复发性静脉血栓栓塞等）；存在风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄（瓣口面积＜1.5 cm2）或机械瓣换瓣术后；存在严重的心脏瓣膜病或心脏结构异常（如巨大房间隔缺损、室间隔缺损）需要外科处理，或者严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病需行冠状动脉旁路移植术者；新发缺血性卒中／短暂性脑缺血发作不伴有出血转化，但经美国国立卫生研究院卒中量表评分和神经内科医师评估不适合启动抗凝治疗者；急性缺血性卒中伴出血转化或口服抗凝治疗引发颅内出血，经多学科评估不适合重启抗凝治疗者；预计生存期＜1年；未控制的NYHA心功能分级Ⅳ级的心力衰竭。
（二）室性心律失常
首先要寻找并纠正导致室性心律失常的诱因（如低钾血症、低镁血症、心肌缺血、使用了致心律失常的药物等）及治疗心力衰竭本身。β受体阻滞剂是唯一可减少HFr EF患者猝死的抗心律失常药物。有症状的或持续性室性心动过速、心室颤动患者，推荐植入植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）以提高生存率。已植入ICD的患者，经优化药物治疗后仍有症状性心律失常发生或反复放电，可考虑胺碘酮和（或）行导管射频消融术。对于非持续性、无症状的室性心律失常患者，除β受体阻滞剂外，不建议应用其他抗心律失常药物。
急性心力衰竭患者出现血流动力学不稳定的持续性室性心动过速或心室颤动，首选电复律或电除颤，复律或除颤后可静脉使用胺碘酮预防复发，还可加用β受体阻滞剂，尤其适用于伴“交感风暴”的患者。以上药物无效时，也可应用利多卡因。发生尖端扭转型室性心动过速时，静脉应用硫酸镁是有效的终止方法，建议血钾水平维持在4.5～5.0 mmol／L，血镁水平补充至≥2.0 mmol／L，通过临时起搏或药物（静脉异丙肾上腺素）使心室率提高至≥70次／min，室性心动过速变为心室颤动时应立即进行电复律，并停用可能导致QT间期延长的药物。
（三）症状性心动过缓及房室传导阻滞
心力衰竭患者起搏治疗的适应证与其他心动过缓及房室传导阻滞患者相同，但在常规植入起搏器之前，应考虑是否有植入ICD或心脏再同步化治疗（cardiac resynchronous therapy，CRT）或CRT-D的适应证。
1.CRT适应证 充分的证据表明，心力衰竭患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT 治疗，以改善症状及降低病死率：窦性心律，QRS波时限≥150 ms，左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB），LVEF≤35%的症状性心力衰竭；窦性心律，QRS波时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心力衰竭；窦性心律，QRS波时限130～149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性心力衰竭；需要高比例（＞40%）心室起搏的HFr EF患者；对于QRS波时限≥130 ms，LVEF≤35%的心房颤动患者，如果心室率难以控制，为确保双心室起搏可行房室结消融；已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT。
2.ICD适应证
（1）二级预防：慢性心力衰竭伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动或伴血流动力学不稳定的室性心动过速。
（2）一级预防：缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40日及血运重建至少90日，预期生存期＞1年：LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD植入，减少心脏性猝死和总病死率；LVEF≤30%，NYHA 心功能Ⅰ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总病死率。非缺血性心力衰竭患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期＞1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总病死率。