四、心脏瓣膜病
（一）药物治疗
心脏瓣膜病药物治疗对瓣膜无影响，只能对症治疗。
（二）外科手术
对有症状的瓣膜病伴慢性心力衰竭以及瓣膜病伴急性心力衰竭的患者，有充分的证据表明其可从手术治疗中获益。建议由心内科、心外科、影像学、重症监护医生以及麻醉师等共同决策，包括诊断、评估严重程度和预后、制订治疗方案、选择干预治疗的适应证等。
（三）经导管瓣膜置换术
1.经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI） 在非直视条件下，以X线和超声等影像技术为引导，通过不同途径，利用介入技术和工具将经导管心脏瓣膜（transcatheter heart valve，THV）释放并锚定在自体或人工主动脉瓣上的手术技术，也称经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。
（1）手术适应证
1）主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）：2017年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）／美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）瓣膜病指南更新了TAVI手术推荐级别。Ⅰ类推荐，传统外科手术禁忌或高危、预期寿命＞1年、症状性钙化性重度AS。Ⅱa类推荐，传统外科手术中危、预期寿命＞1年、症状性钙化性重度AS。传统外科手术禁忌是指预期术后30日内死亡或发生不可逆合并症风险＞50%，传统外科手术高危定义为美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分≥8分、中危为STS评分≥4分。(https://www.daowen.com)
建议同时满足以下条件为AS患者TAVI的强适应证：老年性退行性主动脉瓣钙化狭窄，超声心动图显示主动脉瓣流速≥4 m／s，或主动脉瓣平均压差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主动脉瓣瓣口面积＜0.8 cm2；患者有明显症状，如胸痛、呼吸困难或晕厥史等；由AS导致患者NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；患者传统外科手术风险为禁忌、高危或中危；AS解除后预期寿命＞1年；解剖上适合TAVI。
2）主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）：目前，国外指南尚未把单纯无钙化性AR作为TAVI的适应证，但国产新型经导管心脏瓣膜J-Valve在治疗单纯无钙化性AR上展现出独特的优势，取得了优异的临床结果，也是目前唯一获批具有治疗单纯AR适应证的经导管心脏瓣膜。我们建议单纯AR的TAVI适应证为需要进行手术治疗的症状性重度AR，患者传统外科手术风险为禁忌、高危或中危；AR解除后预期寿命＞1年。
3）二叶式主动脉瓣畸形：国外多个临床研究表明二叶式主动脉瓣畸形适合TAVI。根据现有TAVI手术经验，中国TAVI患者中二叶式主动脉瓣畸形比例明显高于西方国家，可将其纳入TAVI适应证，但建议根据术前影像学资料，由多学科心脏团队详细评估其解剖分型、钙化情况、冠状动脉开口高度、升主动脉扩张情况等，以个体化判断是否适合TAVI。
4）主动脉瓣人工生物瓣结构衰败：主动脉瓣位生物瓣置换术后人工瓣结构衰败也为TAVI手术的适应证，但冠状动脉开口堵塞、瓣膜移位、跨瓣压差增高等风险相对较大，需个体化评估。
（2）手术禁忌证：由于经导管心脏瓣膜的耐久性尚不明确，因此目前建议对于年龄＜70岁且不具有明显外科手术高危因素的患者选择传统外科手术治疗。以下情况也建议纳入TAVI手术相对禁忌证：30日内急性心肌梗死病史、左心室附壁血栓合并严重左心室流出道梗阻、有破裂风险的升主动脉瘤、其他解剖形态不适合TAVI手术者、预期寿命＜1年者。
2.经导管二尖瓣介入治疗
（1）经导管二尖瓣修复术（transcatheter mitral valve repair，TMVR）：MitraClip，经导管二尖瓣钳夹术，美国心脏瓣膜指南将外科手术高危或禁忌（STS评分＞8分）、解剖合适、预期生存时间超过1年的症状性重度MR纳入MitraClip适应证。MitraClip在改善MR方面劣于传统外科手术，但安全性更高，在改善临床终点方面二者效果类似。近期研究还显示，MitraClip治疗三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）也是可行的，MitraClip有望成为治疗TR的一种新方法。
（2）经导管二尖瓣植入术（transcatheter mitral valve implantation，TMVI）：虽然有效性较高，但安全性仍值得关注，距广泛用于临床仍有较长时间。