五、糖尿病

心力衰竭与糖尿病常同时存在，相互增加发生风险。心力衰竭患者糖尿病的患病率为10%～47%。住院HFrEF患者中约40%合并糖尿病。我国是糖尿病第一大国，糖尿病患者心力衰竭患病率是普通人群的4倍，糖尿病引起的心力衰竭数量可想而知。糖尿病显著增加缺血性心脏病患者心力衰竭的风险；糖尿病本身也可能引起糖尿病心肌病，后期也可能出现收缩功能障碍。合并糖尿病的心力衰竭患者的心力衰竭住院、全因死亡和心血管病死率较无糖尿病心力衰竭患者更高。(https://www.daowen.com)

对心力衰竭合并糖尿病的患者应逐渐、适度控制血糖，目标应个体化（一般糖化血红蛋白应＜8%），尽量避免低血糖事件，因其可降低恶性心律失常阈值、增加猝死风险。常用降糖药物包括二甲双胍、磺脲类药物、胰岛素、二肽基肽酶4抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂。不同降糖药物对心力衰竭的影响不同，应用要个体化。荟萃分析显示二甲双胍可降低心力衰竭患者全因病死率和心力衰竭住院率。建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性心力衰竭患者一线用药，禁用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风险。噻唑烷二酮类（罗格列酮和吡格列酮）可引起水钠潴留、增加心力衰竭恶化或住院风险，应避免用于慢性心力衰竭患者。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂达格列净、卡格列净和恩格列净类药物能够降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的全因病死率、心血管病死率、心力衰竭发生率和心力衰竭住院率，这在CVD-REAL试验、EMPAREG OUTCOME试验和CANVAS试验中提供了可靠和令人信服的证据。所以，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂将成为心力衰竭合并糖尿病治疗的新靶点。