CRT-P和CRT-D的选择

（一）轻中度心力衰竭同步化——除颤研究（RAFT）

RAFT在加拿大、欧洲和澳大利亚34个中心，入选1800 NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ级，LVEF≤30%，QRS波时限≥130 ms患者，ICD组904例，CRT-D 组894例，平均随访40个月，观察全因死亡或心力衰竭住院。结果与只用ICD相比，CRT-D降低25%全因死亡或心力衰竭住院复合终点，亚组分析显示了心力衰竭住院CRT-D 比ICD 组 降 低27%（P=0.001），死亡的风险降低29%（P=0.006）。

（二）多中心再同步化除颤起搏器研究（MEDIT-CRT）

MADIT-CRT 纳入1 820 例缺血性NYHA 心功能Ⅰ或Ⅱ级症状或非缺血性NYHA心功能Ⅱ级的心肌病患者，射血分数不超过30%，QRS 波持续时间至少为130 ms。大多数（93%）患者接受植入物作为一级预防指征，而其余7%的患者有证据证明存在二级预防指征的快速心律失常。患者按3∶2的比例随机接受CRT-D或ICD治疗。在此之前均接受最佳的药物治疗。(https://www.daowen.com)

对12导联心电图进行QRS形态学评价，心力衰竭事件或死亡是试验的主要终点，死亡、心力衰竭事件、室性心动过速和心室颤动是次要终点。1 817例有窦性心律心电图的患者中，左束支传导阻滞1 281例（70%），右束支传导阻滞228例（13%），非特异性脑室内传导障碍308例（17%），后两组为非LBBB组。比较CRT-D患者与仅接受ICD患者的主要终点危险比，LBBB 患者（0.47，P=0.001）明显低于非LBBB 患者（1.24，P=0.257）。有LBBB的CRT-D患者发生室性心动过速、心室颤动或死亡的风险显著降低，而非LBBB患者则无显著性差异。超声心动图参数显示LBBB患者左室容积减少，射血分数增加（P＜0.001）。

结论：NYHA心功能Ⅰ级或Ⅱ级、射血分数为30%和LBBB 的心力衰竭患者从CRT-D中获得大量临床益处，减少心力衰竭进展和降低室性心动过速的风险。无LBBB QRS波形（右束支传导阻滞或心室内传导障碍）的患者没有观察到临床益处。

MEDIT-CRT研究显示对于NYHA心功能Ⅰ级或Ⅱ级的患者，LVEF≤35%，QRS波时限≥120 ms，窦性心律或心房颤动的患者，CRT-D较ICD明显提高生存率，进一步扩大了CRT的适应证。