HIS和LBBB起搏

1970年，Narula等就已提出了通过起搏希氏束达到生理性心室同步激动的可行性。直到2000年，Deshmukh等在左心室收缩功能减低的心房颤动患者中行房室结消融，首次尝试希氏束起搏并取得了成功。随后，随着特制的鞘管和电极导线等植入工具的不断发展，希氏束起搏越来越多地应用于临床，其适应证亦得到逐步扩充，其安全性、有效性及优越性也在越来越多的试验中得到证实。

（一）希氏束起搏（HBP）

1.直接希氏束起搏的定义　希氏束起搏成功的标志为：①由希氏束-浦肯野纤维系统介导的心室除极和复极，表现为起搏的QRS-T波形态和间期与正常的自身心律时的QRS-T波完全一致。②起搏后PV间期与电生理检查时的HV 间期接近。③增加输出电压后可使部分患者QRS波增宽，为其激动周围心肌之故。④起搏导线上可以记录到希氏束电位。

2.心力衰竭希氏束起搏　目前已有的临床试验证明希氏束起搏可能在以下几种临床情况下提供更好的起搏效果，并且可改善部分心力衰竭患者的临床预后：①治疗缓慢性心律失常。②房室结消融结合希氏束起搏，可用于治疗持续性心房颤动伴快心室率的患者。③需再同步化治疗的完全性左束支传导阻滞（CLBBB）患者。

3.希氏束起搏的评价　希氏束起搏已经展示了在心力衰竭治疗中良好前景的端倪，有待大规模临床试验的验证。具有的优势：①唯一能模拟正常心脏激动和传导的起搏方式，最大限度地实现了心室的电-机械同步，改善心功能。②纠正近端室内阻滞，使宽QRS变窄并正常化，因而对于部分患者希氏束起搏可以代替CRT 来实现心室同步化治疗。③由于希氏束起搏导线定位于三尖瓣瓣叶上方心房侧，不超过三尖瓣，与传统的右室起搏相比更少引起三尖瓣的反流。(https://www.daowen.com)

（二）左束支起搏（LBBP）

LBBP的概念是黄伟剑最先在2017年提出。其团队对1例合并LBBB的心力衰竭患者多次尝试希氏束起搏，但因起搏阈值过高且纠正LBBB失败，遂尝试将起搏电极头端朝心室方向移动15 mm，最终以较小的起搏阈值（0.5 V／0.5 ms）纠正了LBBB，起搏心电图呈RBBB的图形。1年后的随访显示，患者心功能、心脏结构得到明显改善。

左束支起搏作为一种较为理想的生理性起搏方式，理论上可以用于所有缓慢性心律失常、有起搏器植入适应证的患者以及所有心力衰竭伴心室不同步、有CRT适应证的患者，尤其是以下患者可从中获益：①不适用于希氏束起搏的患者，如阻滞部位在希氏束以下、希氏束起搏失败以及纠正束支传导阻滞阈值较高的患者。②有心动过缓起搏适应证、射血分数降低、预计心室起搏比例高的患者。③CRT 植入失败或CRT 无反应的患者。

希浦系统起搏是近年来飞速发展的一种新的起搏治疗方法，可通过顺序激动心脏传导系统，从而保证双心室同步激动，理论上最符合生理性起搏的定义。目前，希浦系统起搏已被证明在大多数患者中都是可行的，并且已在多个小规模，主要是非随机的临床研究中显示出了有前景的结果。希氏束起搏可作为心力衰竭患者双心室起搏和纠正LBBB的替代治疗方法，也可应用于需房室结消融控制心室率的心房颤动伴心力衰竭患者，左束支起搏可作为希氏束起搏操作困难患者的补充。