心力衰竭的心源性猝死：ICD选择的依据
（一）心力衰竭与恶性室性心律失常
心力衰竭患者由于心肌的病变、血流动力学的异常、神经内分泌功能的改变以及水和电解质失衡，很容易出现室性心律失常。动态心电记录发现心力衰竭室性早搏超过80%，室性心动过速约50%，后者可以发展为心室颤动，引起心源性猝死（SCD）。Albert等发现在心源性猝死中，心律失常是主要原因，占88%，其他原因仅占12%，故对心律失常的干预至关重要。来自荷兰的一项院外心脏骤停（SCA）研究，从1997年到2000年收集了492例心脏骤停患者，发现冠心病和心肌梗死发生最多（70%和72%），心力衰竭的比例也达到了26%，这些心力衰竭的患者心功能分级多较差和LVEF降低，从心力衰竭的第一次发作到SCA的时间间期为（4.3±6.3）年。从而验证了泵功能差增加了SCA 的风险的假设，而且多数SCA 者以前有心力衰竭和心功能分级较差，得出了心力衰竭、LVEF及心功能分级与SCA 相关的结论。心力衰竭和射血分数减低对SCD 的影响很大，该类人群是SCD的高发人群，无论是发生率还是事件的绝对值都占很大的比率。
（二）心力衰竭与心源性猝死
在心力衰竭死亡原因中，除心功能恶化外，由恶性室性心律失常引起的SCD占很大的比例，主要因为心力衰竭和左心室收缩功能障碍增加了SCD的危险，慢性心力衰竭患者SCD是普通人群的6～9倍，Framinghanm 研究也得出相同的结论，与无心力衰竭患者相比，无论是男性还是女性，慢性心力衰竭明显增加患者的总病死率，也增加SCD的发生率，此外，如果慢性心力衰竭合并冠心病或年龄＞75岁，SCD增加更显著（图13-2）。
图13-2 Framinghanm研究心力衰竭对猝死的影响
注：*P＜0.01，**P＜0.001。
总病死率与心力衰竭的程度有关，随着NYHA 心功能分级的升高，病死率也增加。总病死率还与左心室功能相关，EVADEF研究就证实了LVEF减低增加了病死率。该研究在法国22个中心入选1 030例心力衰竭患者，NYHA心功能Ⅱ级，植入ICD患者。平均随访（22±6）个月，发现SCD 1.2%／2年，心力衰竭进展死亡5.4%，QRS波时限≥120 ms，LVEF减低是死亡的独立预测因子（HR=2.7，P=0.000 8），而β受体阻滞剂有保护作用（HR=0.6，P=0.04）。需要指出的是这个研究入选的心力衰竭患者都植入了ICD，由于ICD的有效性，防止了SCD的发生率，故主要死因为心力衰竭的进展，所以，此研究SCD发生率并不代表自然条件下SCD发生状态。
上边提到的荷兰院外SCD 研究，根据LVEF 将分成4级，0～30%、31%～40%、41%～50%和＞50%，分析它与心脏骤停的关系。结果发现随着LVEF的减低心脏骤停的发生率在增加，LVEF 0～30%极显著增加，与LVEF＞50%组相比，增加6倍多，P＜0.001。说明了左心室收缩功能减低和血流动力学障碍的结果伴随的是心脏骤停的机会增大，尤其严重的血流动力学障碍者更是SCD高危人群，应予关注，及早干预，以防止死亡特别是猝死的发生，如表13-1。
表13-1 SCD发生率与LVEF的关系
（三）ICD一种预防慢性心力衰竭患者猝死的有效方法(https://www.daowen.com)
心力衰竭不仅发病率高，其并发症和病死率也很高，危害性极大。心力衰竭死亡中，心律失常性猝死占50%～60%。众所周知，在CAST 等研究中，发现传统的抗心律失常药物，并不能减少病死率，而且可能增加死亡的机会，比如氟卡尼和因卡尼，这可能与这些药物的致心律失常作用有关。所以，防止和治疗导致SCD的室性心律失常就显得至关重要，在药物无法有效的条件下，ICD是可供选择的防治SCD的措施。
传统抗心律失常方法与ICD（AVID）、德国汉堡心脏骤停研究（CASH）、加拿大ICD研究（CIDS）几个二级预防研究，分别证实了ICD的安全性，而且与公认的有效药物相比，可以明显降低总病死率和心律失常病死率，而且几个ICD一级预防心力衰竭死亡的试验也提供了循证医学的依据：ICD是最有效的手段。
对于没有发现持续性室性心动过速、心室扑动、心室颤动的心力衰竭的患者是否也存在恶性室性心律失常，采用ICD是否也能预防SCD？换句话说，心力衰竭患者ICD的一级预防是否有效呢？这是每个起搏电生理医生、从事心力衰竭临床的医生和普通心脏病专家都特别关注的问题。为了回答这个问题几个临床研究相继完成，尤其是DEFINITE、MADIT-II和SCD-HeFT等研究，为ICD 的一级预防提供了有力的试验依据和理论基础。
（四）心力衰竭ICD植入的随机对照临床试验
1.多中心ICD植入Ⅱ试验（MADIT） MADIT Ⅱ为大规模、多中心、前瞻、对照临床研究（1997—2001），主要入选1 232名心肌梗死后至少1个月，LVEF≤30%，按照3∶2原则随机分入ICD植入组（n=742）和传统药物治疗组（n=490），主要终点为任何原因的死亡。
结果两组患者基本临床情况相似，平均随访20个月，ICD植入组和传统药物治疗组病死率分别为14.2%和19.8%。ICD 植入组与传统药物治疗组相比，死亡危险指数（hazard ratio）为0.69（95%可信区间0.51～0.93，P=0.016），表明ICD植入组患者死亡危险下降31%；亚组分析发现ICD 植入组降低死亡风险在不同的年龄、性别、LVEF、NYHA心功能分级以及QRS间期方面相似。经过8年随访，累积的全因病死率在ICD组和非ICD组分别为45%和61%（P＜0.001），8年期间，每植入一台ICD每年可挽救1.2个生命。多因素分析表明，植入ICD 8年期间，ICD可明显提高存活率（HR=0.63，P＜0.001）。当把随访分为早期（前4年）和晚期（后4年）阶段时，早期阶段，ICD可明显提高存活率（HR=0.59，P＜0.001）；而晚期阶段，可获得额外的生命挽救益处（HR=0.71，P =0.02）。
试验结束后ICD的有效性，与实验结束时患者心力衰竭状态相关：试验期间无症状性心力衰竭患者，试验结束后获得明显更长的存活率（HR=0.52，P=0.002）；而试验期间症状性心力衰竭患者，试验结束后ICD有效性明显减弱（HR=0.87，P=0.34）。
2.非缺血性扩张型心肌病预防性植入ICD 试验（DEFINITE） DEFINITE为大规模、前瞻、随机、多中心临床试验，是第一个非缺血性心肌病ICD预防试验。在45个中心入选458例非缺血性心肌病且LVEF≤35%的患者，有心力衰竭症状和自发性心律失常（＞10个室性早搏／h或3～15个频率＞120次／min的非持续性室性心动过速）。随机分成标准药物治疗组（229例）和标准药物加ICD组（229例），随访1～2年，观察的一级终点为病死率。结果在（29.0±14.4）个月的随访中，ICD 组（229例）28例死亡（2年病死率7.9%），而对照组死亡40例（2年病死率14.1%），ICD 有降低病死率的趋势，危险降低38%，但无统计学意义（P=0.08）。SCD 17例，ICD组3例，对照组14例，ICD明显减少SCD（HR=0.20，P=0.006）。从而证明了在标准药物治疗基础上植入ICD，可以减低非缺血性心力衰竭患者的病死率。
3.心力衰竭心脏猝死研究（SCD-HeFT） SCD-HeFT 为多中心、随机对照研究。在美国、加拿大和新西兰入选NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级，LVEF≤35%的心力衰竭患者1 521例，缺血性心力衰竭52%，非缺血性心力衰竭48%。随机分为3组：胺碘酮组845例、对照组847 例和ICD 组829 例。其中70%患者NYHA 心功能Ⅱ级，30%患者NYHA心功能Ⅲ级。随访至少2年，最长者72.6个月，中位数45.5个月。结果发现ICD组效果最佳，与对照组相比病死率降低23%，缺血性心力衰竭（降低21%）和非缺血性心力衰竭（降低27%）效果相似，而胺碘酮与对照组相比无明显差异。ICD治疗5年可使全因死亡绝对减少7.2%（P=0.007）。亚组分析发现心功能不全的程度对ICD预防猝死有影响，NYHA心功能Ⅱ级ICD获益明显，而NYHA心功能Ⅲ级患者获益则不明显。
（五）心力衰竭患者预防性植入ICD的适应证
1.ICD在SCD一级预防中的推荐 Ⅰ类适应证：①心肌梗死后40日后及血运重建90日后，经优化药物治疗后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF≤35%，或者心功能Ⅰ级，LVEF≤30%（证据水平A）。②既往心肌梗死导致的非持续性室性心动过速，LVEF≤30%，电生理检查能够诱发出持续性室性心动过速、心室颤动患者（证据水平B）。③非缺血性心脏病患者，经优化药物治疗3～6个月后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF≤35%（证据水平B）。
2.ICD在SCD二级预防中的推荐 Ⅰ类适应证：①非可逆原因导致的特发性心室颤动或血流动力学不稳的持续性室性心动过速，引起心脏骤停后的存活者（证据水平A）。②伴有器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速或心室颤动患者，无论血流动力学是否稳定（证据水平B）。③心肌梗死48 h后发生的非可逆性原因导致的心室颤动或血流动力学不稳的室性心动过速患者（证据水平A），以及血流动力学稳定的持续性单形性室性心动过速患者（证据水平B）。④心肌梗死48 h后不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出持续性单形性室性心动过速患者（证据水平B）。⑤非缺血性心脏病，出现非可逆原因的持续性室性心动过速患者（证据水平A），以及血流动力学稳定的持续性单形性室性心动过速患者（证据水平B）。⑥各种离子通道疾病，如出现过心脏骤停或持续性室性心动过速，药物（如β受体阻滞剂）治疗无效或无法耐受者（证据水平B）。⑦不明原因的晕厥患者，电生理检查诱发出血流动力学不稳定的持续性室性心动过速或心室颤动（证据水平B）。