二尖瓣关闭不全的外科处理
缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）是缺血性心肌病最常见的并发症之一，常提示预后不良。心肌梗死后，25%的患者出现明显的IMR，发病率和病死率均升高，且与反流程度成正比。IMR的病理生理机制复杂，整体或局部左室重构，二尖瓣各组成部分形态多层次改变，以及上述因素的相互作用是IMR 发生的主要机制。IMR的直接影响是左心室前负荷增加，心室扩大，收缩力减弱，最终出现心力衰竭，甚至危及生命。目前认为，外科治疗是IMR最有效的治疗方式，但其发病机制的特殊性，导致不同外科治疗方案各有优劣，不同程度IMR最佳手术方式的选择存在争议。
1.轻度IMR的外科治疗 IMR施行CABG后能有效地改善心肌血运及室壁的异常运动，恢复左心功能，IMR也会得到明显改善。与CABG同时施行二尖瓣手术相比，单独CABG手术风险小，手术病死率低。也有研究指出，轻度IMR不会从任何二尖瓣手术中获益。所以，轻度IMR施行CABG治疗可以获得令人满意的疗效。
2.中度IMR的外科治疗 美国心脏超声心动图学会指南中指出，满足有效反流口面积（the effective orifice area，ERO）0.2～0.4 cm2，每搏反流量30～60 m L，腔静脉收缩宽度3～7 mm 或MR指数30%～70%中至少一条标准时，诊断为中度IMR。目前，中度IMR的治疗方式主要是CABG 和CABG 联合二尖瓣成形术（mitral valve plasty，MVP），但哪种术式具有优势，以往的研究报道结论不一。
支持施行单独CABG治疗的学者认为，中度IMR的二尖瓣结构和功能受损较轻，心肌缺血区域血运改善后，左室功能得以提高，反流可以得到改善，并且MVP增加了手术风险，不适用于中度IMR。有研究对301例施行单独CABG和CABG联合MVP的中度IMR患者进行了为期2年的随访，比较两组患者手术前后心功能改善及不良心脑血管事件发生的情况，随访1年的结果：相比单独CABG，联合手术没有更高程度地改善左室重构，但确实降低了二尖瓣中重度反流的发生率，同时也增大了不良心脑血管事件的发生率，从临床意义角度来说，联合手术并没有明显的优势；随访2年的结果：MVP纠正反流更具持久性，但没有显著地改善左室重构，对术后存活率及不良事件发生率及再次入院率也没有显著改善，反而增加了早期心脑血管事件及室上性心律失常的发生风险。故以上观点认为，CABG联合MVP与单独CABG 相比，对左室功能和术后存活率改善没有优势，单独CABG更适合中度IMR。
但是一些研究提出了相反的结论。有些研究者认为，单独CABG 不是中度IMR 外科治疗的最佳选择，应在改善血运的基础上，同期对二尖瓣进行干预。研究指出CABG联合MVP在短期和中期对反流改善效果确切，术前心功能差的患者施行单独CABG 术后反流复发率高。一项纳入99例轻中度IMR患者的回顾性研究发现，左心功能受损的患者中联合手术的术后存活率令人满意，在反流改善程度及降低术后复发方面也优于单独CABG，且残余反流与术后中期存活率降低密切相关。所以，中度IMR仅施行CABG不足达到纠正反流、改善心功能的目的。以上研究认为纠正中度IMR患者的反流及预防术后反流复发，联合手术优于单独CABG。然而，也有报道指出，尽管联合手术对改善反流效果明显，但早期和远期的生存质量改善方面仍缺少有力的证据证明联合手术是中度IMR最佳的外科治疗方式。(https://www.daowen.com)
中度IMR的治疗策略应权衡患者手术风险及长期获益，需结合术前患者健康状况、左室重构、左心功能受损、二尖瓣形态改变等方面的综合评定及术中探查二尖瓣结果，确定是否CABG同期施行MVP，给予二尖瓣干预。
3.重度IMR的外科治疗 2014年，美国瓣膜病治疗指南建议，有临床表现的重度IMR患者施行CABG的同时需给予二尖瓣干预，但未指明应选用哪种二尖瓣手术方式更具优势，对于重度IMR 的二尖瓣处理选用MVP还是二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）存在争议。
以往研究认为，MVP保留完整的瓣下结构，左室收缩功能恢复优于MVR，且手术创伤小，短期和长期病死率相对较低，而且，机械瓣膜置换者需终身服用抗凝药物，生物瓣使用寿命有限，推荐MVP。但也有观点认为，MVR纠正反流效果更为明显且持久，术后反流复发率低，而两种手术方式的远期存活率是否有差异还需进一步探究。也有报道指出，影响手术病死率及术后存活率的主要因素是IMR的发生机制及患者临床特点，与手术方式无关。
以往一直缺少强有力的一级临床随机对照研究证据指导IMR的外科治疗，大多数报道都是小样本非随机对照的回顾性研究。第1个研究MVP与MVR对重度IMR治疗效果的心胸外科试验网络（cardiothoracic surgical trials network，CTSN）临床随机试验已经开展，随访1～2年的结果均显示，早期MVP与MVR改善左室收缩容积指数及降低病死率方面没有明显差异，但是两种手术方式的远期结果仍不清楚，也意外发现随访1年时，MVP组中重度反流复发率为32.6%（其中4级27.6%，5级4.3%），要比以往报道中MVP术后反流复发率高很多，但其没有影响左室收缩末期容积指数及心力衰竭症状的改善，且相比术后6个月时反流复发率，12个月时并没有增高。所以，CABG 同期施行MVP或MVR治疗重度IMR哪一方更具有优势，仍缺乏显著的证据予以评定。