四、治疗

四、治疗

（一）抗病毒治疗的适应证

抗病毒治疗目前主要依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗。

1.无肝硬化的CHB患者，若ALT持续异常（＞1倍ULN）且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗。

2.代偿期肝硬化者，无论ALT和HBeAg状态，只要HBV DNA可检测到，均建议积极抗病毒治疗。对失代偿期肝硬化者，只要HBsAg阳性，均建议抗病毒治疗。

3.未发生肝硬化，并且血清ALT正常、HBV DNA阳性者，有以下情形之一，则建议抗病毒治疗。

（1）肝组织学存在明显的肝脏炎症（G2级及以上）或肝纤维化（S2级及以上）。

（2）有肝硬化或肝癌家族史且年龄＞30岁者。

（3）无肝硬化或肝癌家族史，年龄＞30岁者，建议行无创肝纤维化检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化者。

（4）有HBV相关的肝外表现者（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

（二）口服抗病毒药物的选择(https://www.daowen.com)

初始治疗的患者应首选强效低耐药核苷类似物（NAs），目前的一线抗乙肝病毒有恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦。经治或正在使用其他药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险（表12-2-3）。

表12-2-3　核苷（酸）类似物换药方案推荐

（三）干扰素治疗

我国已批准聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-α）和普通干扰素（IFN-α）用于治疗CHB，前者仅需1周注射1次，使用更为普遍。其不良反应有流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、自身免疫病等，少见不良反应有视网膜病变、间质性肺炎、听力下降、肾脏损伤、心血管并发症等，应停止干扰素治疗。

干扰素治疗的绝对禁忌证：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病、严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺炎等基础疾病。

相对禁忌证：间质性疾病，既往抑郁病史，未控制的糖尿病、高血压、心脏病。由于干扰素的治疗较复杂，建议专科治疗和管理。

（四）监测与随访

定期监测治疗疗效、用药依从性以及耐药情况和不良反应。应用NAs类药物患者，建议每3～6个月监测血常规、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和HBV血清学标志物、肝脏硬度值测定；对于无肝硬化者建议每6个月1次腹部超声检查和AFP等，对于有肝硬化者则建议最好每3个月1次；必要时做增强CT或增强MRI检查以早期发现HCC。服用富马酸替诺福韦酯治疗者，每6～12个月监测1次血磷和肾功能。