乙型肝炎重症化和肝衰竭的支持治疗
窦晓光 张琳
临床上成人乙型肝炎绝大多数为慢性乙型肝炎，如果没有及时进行抗病毒治疗，很容易出现重症化，甚至发展为重型肝炎(肝衰竭)。而在重型肝炎患者中，极少数是急性重型肝炎患者，绝大多数患者在慢性肝炎或肝硬化基础上急性发作，表现为慢加急性(亚急性)或慢性肝衰竭。入院患者多数处于疾病的中晚期，治疗起来比较困难，且很难在短时间内取得疗效。因此，除针对病因的药物治疗外，一般治疗、营养支持和护理等综合治疗措施在乙型重型肝炎的治疗中有着非常重要的作用，也是治疗成功的关键。
一、一般治疗、营养支持和护理的必要性
1.一般治疗、营养支持和护理是综合治疗的基础和保障
一般治疗、营养支持和护理是疾病综合治疗的基础，是治疗成功的重要保障。患者入院后，首先要给予积极的支持治疗，包括补充必要的糖、脂肪和蛋白质，保证患者有充足的热量和营养，对于进食差和合并胰腺功能异常的患者要积极给予肠内营养，减少大量输液带来的心脏负担或全身水肿及血糖异常等。补充血液制品(血浆和白蛋白)也十分重要，特别是静脉补充白蛋白。静脉输注白蛋白，可以减轻腹水和全身水肿，同时还能减少肝衰竭相关并发症，改善患者的长期预后和延长生存期。此外，除一般的基础护理外，还要特别注意患者的情绪变化，保证安静、温馨的环境。口腔和皮肤黏膜的护理也十分重要，应用广谱抗生素的患者要注意预防真菌感染。同时，要协助患者做四肢的功能锻炼，防止肌肉萎缩等。
2.一般治疗、营养支持和护理贯穿治疗全过程
对乙型重型肝炎患者而言，一般治疗、营养支持和护理贯穿整个疾病的治疗过程，切忌仅在病情危重的时候关注一般治疗、营养支持和护理，一旦疾病有缓解就忽视了营养支持和护理。在临床工作中，当患者病情好转，特别是可以进食后，就容易忽略对饮食营养的指导，忽略一般治疗，更容易忽略护理工作。值得注意的是，疾病的缓解可能是暂时的，特别容易出现病情反复，可能仅仅因为忽视了口腔护理而导致细菌或真菌感染，使患者病情加重，甚至造成死亡。只有做到加强一般治疗、进行积极合理的营养调整、进行不间断的基础护理，同时给予有效的病因及对症治疗，才有可能使乙型重型肝炎患者肝功能恢复，获得临床治愈。
二、一般治疗和营养支持的措施及作用
以往在乙型重型肝炎患者的治疗中，主要依赖且过分强调药物的治疗作用，往往忽视了一般治疗和营养支持在患者疾病恢复中的重要作用。营养支持是最重要的治疗措施，但也最容易被忽视。
(一)肝损害与营养不良
肝脏是人体重要的代谢与合成器官，肝脏损害和功能下降会导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质及维生素和微量元素等多种物质代谢异常。终末期肝病患者普遍存在营养不良，失代偿期肝硬化及重型肝炎患者营养不良发生率可高达50％以上。营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关，是影响终末期肝病患者包括肝移植术后患者生存率的独立危险因素。因此，营养不良应作为与腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。
导致患者营养不良的因素很多，主要是由肝功能严重损伤患者食欲明显减退、恶心呕吐、腹水导致腹胀等，使患者膳食摄入严重不足，同时消化功能明显减退所致，因此重型肝炎患者的三大营养物质及微量元素水平远远低于正常水平。此外，肝糖原含量下降，糖异生作用明显增强，机体从以葡萄糖为主要能源转化为以脂肪作为主要能源，从而引起机体能量消耗改变；蛋白质分解代谢增加、氮量明显丢失、体内组织明显消耗；氨基酸代谢改变、支链氨基酸的利用比例升高、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调；各种感染或出血等又导致患者的能量消耗增加，使营养缺乏状况进一步加剧。营养不良不仅严重降低了肝脏的储备和再生能力，也是疾病预后不良的一个明确、独立的危险因素。
(二)营养筛查和评定
所有乙型重型肝炎患者入院后都需要进行营养筛查和评定，以制订营养治疗方案。体重指数(body mass index，BMI)<18.5kg/m2 的终末期肝病患者可诊断为营养不良，Child-Pugh C级的肝硬化患者、重型肝炎患者为营养不良高风险人群。临床常用的营养筛查工具有英国皇家自由医院营养优先工具(RFH-NPT)、肝病营养不良筛查工具(LDUST)、营养风险筛查工具(NRS 2002)等。一旦患者经筛查存在营养不良风险或营养风险，即应对患者进行详细营养评定，以确定营养不良的类型和程度，从而为制订有针对性的营养支持方案提供依据，并且应在营养支持过程中动态评定，以评价营养支持疗效并判断预后。营养不良的评定主要包含人体成分评定、能量代谢检测、综合评分工具评定及膳食摄入评定等。人体成分评定指标中，BMI、上臂围、血清白蛋白和前白蛋白、肌肉量等简单易行，可用于初步评价。还可应用人体成分分析仪进行人体成分分析，该分析仪简单易操作，可重复性好。有条件的单位可以进行能量代谢检测，如呼吸商等。还有一些综合评定工具可供临床医师使用，如主观全面评定(subjective global assessment，SGA)等，详见相关章节。
(三)营养支持治疗
1.营养支持治疗目标
重型肝炎患者营养支持治疗的基本目标是能量和蛋白质的摄入达到目标量。重型肝炎患者病情复杂危重，变化快，不同病情阶段患者能量及营养代谢差异很大，因此，建议有条件的单位尽可能应用代谢车进行代谢监测，无法进行代谢车测定的患者可应用HB公式计算REE，推算总能量需求。能量摄入目标是1.3倍REE，或30～35 kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量为1.2～1.5g/(kg·d)，应根据患者耐受情况，逐步增加能量和蛋白质摄入量至目标值。
2.营养支持治疗途径及方式
进展期重型肝炎患者由于肝功能严重异常、极度乏力、消化道症状明显、胃肠道功能不全、肝性脑病、腹水等多种原因，经口摄入能量和营养素通常难以达到目标量。有条件的单位应用代谢车进行代谢测定，结合REE和RQ情况、疾病严重程度、膳食摄入情况、饮食习惯等，由营养支持小组制订个体化营养支持方案并督导实施，根据患者接受和耐受情况酌情调整治疗方案，可以提高患者能量及蛋白摄入量，使更多患者达到营养摄入目标值。对重型肝炎患者的营养支持治疗首选经口进食，即肠内营养，特别是一些食欲尚可的患者应尽量鼓励其采用肠内营养。肠内营养可以直接补充营养素，也可以补充不同种类食物。给予患者饮食指导，包括分餐及夜间加餐，以补充维生素和微量元素等，监测患者能量及蛋白质等营养素摄入，必要时可以给予经口或经鼻胃管/空肠管管饲肠内营养。肠内营养符合人体正常生理特点，患者易于接受，可以维持患者胃肠道功能，防止发生内毒素血症及菌群移位。在肠内营养不能满足需求时，应给予肠外营养。尽管肠外营养可能存在一些不足，特别是对于合并糖尿病的患者而言，静脉输注过多葡萄糖液会加重病情，使糖尿病难以控制。过多的脂肪乳剂会增加肝脏损伤，也会延长住院时间、增加花费等。但肠外营养在慢性乙型重型肝炎患者的营养支持中起到至关重要的作用，当患者因各种原因不能或不愿正常进食，存在营养不良或有营养不良风险时，肠外营养可以在提供宝贵的能量、改善营养状况及维持生命等方面发挥重大的作用。建议重型肝炎患者肠外营养应用结构脂肪乳或中/长链脂肪乳(≤1g/(kg·d))，并且注意监测肝功能等。最新研究发现，对于重型肝炎患者持续静脉补充白蛋白，可以明显降低并发症的发生率，提高患者的远期生存率。给予营养支持治疗时应根据患者耐受情况，从低剂量开始，逐步增加能量和蛋白质摄入，密切监测血糖、血氨、乳酸、凝血功能等指标。
3.重型肝炎患者营养随访管理
低血糖在重型肝炎患者中常见并且与预后相关，因此，重型肝炎患者应密切监测血糖水平，积极防治低血糖或高血糖。在重型肝炎患者住院期间，建议定期评定患者营养状态，评价营养支持效果，酌情调整营养支持方案。应注意的是，在病情出现变化时，需再次评定患者营养状态，以确定营养因素在病情变化中的作用，必要时调整营养干预方案。
(四)一般支持治疗
(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担，病情稳定后适当加强活动。
(2)加强病情监护：评估精神状态，监测生命体征，记录体重、24h尿量、腹围、排便次数及性状等。
(3)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白和新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。
(4)进行血气监测，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠血症、低氯血症、低镁血症、低钾血症。
(5)注意消毒隔离，加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防医院内感染。
总之，一般治疗和营养支持不仅可以改善患者的营养状态，还可以改善肝脏功能，降低并发症的发生率，改善患者远期预后。因此，一般治疗和营养支持作为临床治疗中不可或缺的一环，越来越受到临床医师的重视。
三、护理方案实施
医疗护理在乙型重型肝炎患者的治疗中起着非常重要的作用，而且应该贯穿整个治疗过程。护理是否正确、到位，是抢救是否成功的关键。护理措施包括一般护理、心理护理、并发症护理、合理饮食和生活指导、皮肤护理及出院后护理指导等。
(一)一般护理
一般护理包括对患者进行活动与休息的指导，适当的休息能促进肝细胞功能恢复。卧床休息时流经肝脏的血液比站立时增加40%左右，通过肝脏的血流量越大，得到的营养物质也越多；同时卧床休息还可以减少肝脏本身的能量消耗，加快肝细胞功能恢复。一旦患者有重症化倾向，应要求其卧床休息，活动应以辅助的被动活动为主。同时要保证患者有足够的睡眠，并对患者进行适当的保护性隔离。
(二)心理护理
加强对患者的心理疏导。因为乙型重型肝炎是慢性进展性的，患者自觉症状越来越重，情绪也会不稳定，表现出敏感、孤独、多虑、自尊心强等多样化心理。在护理检查、护理治疗时医护人员应主动与患者谈心，了解其心理动态并给予正确引导，具体问题力求与患者取得共识，使患者感到自己被重视和尊重而取得患者合作。治疗效果差且疾病恢复较慢的患者，更易出现悲观消极心理，且治疗费用相对较高，部分患者对治疗失去信心而不愿接受治疗，医护人员除给予安慰鼓励外，还应该积极为患者创造清洁、舒适的休养环境，介绍以往大多数治愈病例情况，以激发患者的主观能动性，转移不良情绪，使其树立战胜疾病的勇气和信心。
(三)并发症护理(https://www.daowen.com)
乙型重型肝炎患者并发症较多，是导致死亡的主要原因。对各种并发症的护理，可以明显降低患者的病死率。
1.出血的护理
由于凝血功能异常和胃底-食管静脉曲张，患者可以表现为不同部位的出血，包括消化道出血、皮肤黏膜出血等。医护人员应经常观察皮肤黏膜有无出血点，特别是静脉穿刺部位有无瘀斑；齿龈、鼻腔有无出血，观察大小便的颜色、性状，并记录出血量，尤其消化道大出血最为重要。发生消化道出血后患者应禁食水，取侧卧位，以免血块阻塞气道而引起窒息。同时记录24h出血量及出入液量，作为输血及液体补充的依据。
2.肝肾综合征的护理
肝肾综合征是乙型重型肝炎患者死亡的重要原因之一，特别是肝硬化腹水患者在大量抽取腹水而没有及时补充白蛋白时极易出现功能性肾功能不全，合并感染或应用抗菌药物等都可能加重肾脏损害。对于这些患者应该密切观察尿量变化，记录24h出入液量，注意有效循环血容量是否不足。对于当日大量放腹水的患者更要密切观察出入液量，及时口服或静脉补液。
3.继发感染的护理
乙型重型肝炎时由于机体免疫系统功能受到不同程度的影响，非特异性细胞免疫功能低下，机体抵抗力明显下降，极易并发各种感染，特别是肺部和腹腔感染。患者出现肺炎后，要注意保持患者口腔清洁，协助患者叩背排痰。对于腹腔感染的患者，特别是腹腔置管持续放液的患者，要注意局部消毒，嘱患者保持有利于液体流出的体位，同时注意排便次数及粪便性状。
4.肝性脑病的护理
对于乙型重型肝炎患者，应该指导他们多食植物蛋白，少食动物蛋白，给予高热量饮食，防止肠道产生氨和其他有害物质过多而诱发肝性脑病。保持患者大便通畅，可以口服乳果糖通便，减少肠道氨和毒素的吸收，预防肝性脑病。当患者出现精神萎靡、淡漠无欲、反应迟钝或精神狂躁，以及定向力、记忆力减退等肝性脑病的早期表现时，应及时干预。在护理巡视和处置时要多与患者聊天，观察患者神志、行为变化，及时发现病情变化。对已发生肝性脑病的患者应使其头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧。对躁动患者应加强防护，防止坠床。昏迷患者应留置导尿管，维持静脉通路，给予液体支持。
5.腹水的护理
每天测量腹围，做好出入液量的记录。注意抽腹水的穿刺部位的无菌防护，防止感染。嘱患者低盐饮食，每日摄入食盐不超过2 g。每天饮水量根据病情及腹水的多少控制，大量腹水时每天饮水量控制在800mL。
(四)合理饮食和生活指导
保证患者有足够热量，以清淡、低脂肪、多维生素、适量蛋白质和易消化的流质或半流质饮食为主，逐渐过渡到正常饮食。对有腹水或水肿者应给予低盐或无盐饮食；有肝性脑病先兆或早期肝性脑病者，限制摄入蛋白质，以控制肠道内氨的来源；避免进食坚硬、油炸、辛辣食物，以免损伤食管及胃黏膜而诱发出血；控制每次进食量，根据病情少量多餐。
加强生活指导是减少并发症的重要方式之一。口腔是患者发生继发感染和其他病原体侵入的门户，做好口腔护理至关重要。危重患者应每日清洗口腔3~4次，能自理者嘱其餐后漱口，早晚刷牙，保持口腔无异味和口腔黏膜无溃疡。昏迷患者更要注意皮肤口腔护理，观察口腔黏膜变化防止真菌性口腔炎的发生。保持大便通畅，改善肠道的碱性环境，以减少氨的吸收。便秘者可做清洁洗肠或用酸性液体保留灌肠。
(五)皮肤护理
保持床单干燥、平整。对昏迷者要用气垫床，以促进血液循环，防止压疮发生。有皮肤瘙痒者，为防止患者被自己抓伤，洗澡时不要用碱性强的肥皂，可用温水擦洗并涂以止痒药水。部分乙型重型肝炎患者有胆汁淤积，由于胆盐沉积，刺激神经末梢引起皮肤瘙痒，患者易抓破皮肤造成皮肤感染，护理人员应及时为患者修剪指甲、擦身体。血清总胆红素水平较高的患者因胆汁淤积引起皮肤瘙痒，每天可用温水擦身体，勤换内衣，保持皮肤清洁，并用苦参煎水外洗或用炉甘石洗剂涂擦，以减轻皮肤瘙痒。
(六)出院后护理指导
乙型重型肝炎患者经过治疗后，症状改善，各项检查指标恢复后，可以出院，并在家里或社区医院继续治疗，但应该给患者做好出院后指导。重症化或重型肝炎都是在慢性乙型肝炎基础上发生的，所有患者都必须接受抗病毒治疗，而受目前药物疗效的限制，病毒很难被彻底清除，治疗时间长，医师还会根据疗效来决定是否需要更改治疗方案。因此，出院时应该详细交代定期复查的必要性和重要性，为患者制订复查的流程表，并可通过电话等方式提醒患者定期复查，提高患者的依从性。依从性与疗效密切相关，不规律服药将会大大影响疗效，使疾病继续进展。此外，还应该指导患者合理使用其他药物，特别是合并高血压、糖尿病等疾病的患者，应避免用损害肝功能的药物；要注意劳逸结合，半年内不得从事重体力劳动；要保持良好的心理状态，要有乐观、积极的生活态度；保持大便通畅，及时解除便秘；注意尿量的变化和腹水的程度，合理使用利尿药，注意水、电解质的变化；若出现上腹部不适或呕吐、黑便等症状，应及时来院就诊等。
总之，乙型肝炎重症化或乙型重型肝炎患者病情较重、进展快，且病死率高，在给予积极病因治疗、支持治疗(如人工肝)和控制并发症等治疗外，一般治疗、营养支持和护理等措施对控制病情发展也至关重要，应加强一般治疗，积极给予患者足够的营养，同时做好基础护理，帮助患者早日康复，减少肝移植。
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