乙型肝炎所致重型肝炎与肝衰竭的治疗总论
王宇明
我国有大量的乙型肝炎病毒(HBV)感染者，其中一部分患者因为各种诱因逐渐或在极短的时间内发生大片肝细胞坏死，肝功能严重受损以致发展成HBV相关肝衰竭，同时出现许多严重的并发症如凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征、严重感染及水、电解质紊乱等。此种情况，长期以来学术界称之为乙型重型肝炎。乙型重型肝炎的发病机制复杂，尚未完全阐明，且发病后除了肝功能严重受损外，常伴随其他严重并发症，给临床治疗造成较大困难。因此，有效的治疗处理方法在乙型肝炎重症化相关肝衰竭中日益受到重视。本节特别对其治疗总论介绍如下。
一、重型肝炎与肝衰竭治疗原则
目前乙型肝炎重症化和肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，其治疗原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。
(一)早期发现
密切注意病情变化，力求早期诊断。肝衰竭能否逆转，决定因素是存活肝细胞的数量多寡；如果肝细胞坏死殆尽，则丧失肝细胞的再生基础，用药物使肝衰竭逆转的机会极少，所以必须在尚有相当数量肝细胞存活的早期给予积极、合理的监护和治疗，此乃救治成功的关键。
(二)病因治疗
重型肝炎与肝衰竭系因各种原因所致的严重肝脏损伤，其病因很多，慢性发病者有病毒性肝炎，如HBV或HCV相关肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝病等，急性发病者有病毒性肝炎、毒物性肝损伤、药物性肝损伤、妊娠急性脂肪肝等。在我国，主要由慢性乙型肝炎所致，但近年来，酒精性肝病、自身免疫性肝病等有上升趋势。肝脏严重受损后病情进展迅速，如不及时治疗，患者常因并发肝性脑病、肝肾综合征、凝血功能障碍、上消化道大出血及严重感染等而死亡。因此，临床上应本着治疗求本的原则，尽快采取病因治疗。
(三)综合治疗
原则上应绝对卧床休息，给予适量的水分、电解质，补充足够的能量、维生素和微量元素，阻抑肝细胞进行性坏死，促进肝细胞修复和再生，调节肝细胞的代谢，纠正体内的各种代谢失衡，维持内环境稳定等。尽量不用经肝脏代谢或对肝细胞有毒性作用的药物。肝性脑病、腹水、凝血功能障碍等的发生均是多种机制共同作用的结果，在治疗上应兼顾这些机制。
(四)防治并发症
对肝衰竭的各种并发症，特别是上消化道出血、肝肾综合征、感染等，要保持充分警惕。对某些并发症可给予预防性治疗，例如适当输注新鲜血浆以补充凝血因子、给予抑酸剂以防治上消化道出血，注意口腔等处的清洁护理，病房消毒，进入病房应戴口罩和穿隔离衣，减少侵入性操作等以防治外源性继发感染。不论何种并发症，均应及早发现、及早处理，以期控制或延缓其进一步发展。
二、重型肝炎与肝衰竭的内科治疗方法
内科药物综合性治疗包括一般支持治疗、病因治疗和特异性治疗、预防并发症。一般支持治疗包括卧床休息、加强病情监护、肠内营养、积极纠正低蛋白血症、分析血气，消毒和隔离很重要。病因治疗和特异性治疗分为HBV DNA阳性患者的治疗、药物诱导肝损伤的治疗、妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征的治疗等。并发症的防治主要针对肝性脑病及脑水肿等。
(一)一般支持治疗
肝衰竭患者应当卧床休息以减少体力消耗，减轻肝脏负担；加强病情监测，建议完善凝血项目、血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超(肝胆胰脾、腹水)检查、胸部X线检查、心电图检查等相关检查；推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每千克体重35～40kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道摄入的蛋白量，肝衰竭时，由于进食减少或不能进食、胃肠吸收功能减退及肝脏代谢功能障碍等原因，患者常有热量及维生素等的缺乏，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素；人体内约存在81种化学元素，包括11种人体必需的常量元素及铁、锌、硒等微量元素。据研究，肝炎、肝硬化时血液中的锌、硒等人体必需的微量元素水平常下降。急性肝衰竭常合并有全身炎症反应综合征(SIRS)，而SIRS常有硒元素的缺乏，因此肝衰竭患者应注意适当补充硒；积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子；进行血气监测，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症；注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染的发生。
(二)病因治疗
肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，包含发病原因及诱因两类。明确病因者可给予特异性治疗(表10-1)，对病因尚不明确者应积极寻找病因以达到正确处理的目的。
表10-1不同急性肝衰竭的病因特异性治疗方案
1.HBV相关肝衰竭病因治疗
对病毒性肝炎肝衰竭的病因学治疗，目前主要针对HBV感染所致的患者。对于HBV相关肝衰竭患者的病因治疗，2012年版及2018年版我国肝衰竭诊治指南均指出，不论其检测出的HBV DNA载量高低，建议立即使用核苷(酸)类似物(NAs)抗病毒治疗。过去我们也曾多次提出，不论是ALF、SALF、ACLF还是CLF等，只要能检测出HBV DNA(需要灵敏度更高的检测，内标法高精度HBV DNA检测可达15～20 U/mL)，不论谷丙转氨酶(ALT)或谷草转氨酶(AST)是否升高(因胆酶分离，故ALT已不重要)，均应及时应用能快速强效抑制病毒的NAs。但以后我们发现HBV相关肝衰竭患者HBV DNA水平通常不高，甚至检测不出，而肝细胞内仍有HBV复制，可致病情进展，故建议放宽抗病毒治疗适应证。为此，中国CHB防治指南建议，对HBsAg阳性或HBV DNA阳性的肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗，抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清学转换。国外指南如美国肝病研究学会(AASLD)、欧洲肝脏研究学会(EASL)指南等均提出，对血清HBsAg阳性失代偿肝硬化患者，即使HBV DNA检测不出，亦应使用NAs抗病毒治疗。值得注意的是，HBV相关肝衰竭患者接受抗病毒治疗后，其HBV DNA复制可在短时间(通常1～2个月)内很快得到有效抑制，但HBsAg水平并无显著变化，这可能是因为NAs抗病毒治疗不能有效地消耗共价闭合环状DNA(cccDNA)模板，从而致使HBsAg的表达未受明显影响，这与HBV DNA和HBsAg表达通路不同有关。
同时，抗病毒治疗的时机和药物的选择至关重要，在肝衰竭的早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好；晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、肝脏再生能力严重受损，抗病毒治疗难以改善肝衰竭的结局。对于药物的选择，国内外各指南均建议选择强效低耐药药物，如恩替卡韦(ETV)或替诺福韦酯(TDF)或丙酚替诺福韦酯(TAF)，但必须指出的是，对HBV相关失代偿肝硬化患者来说，由于过去长期单药抗病毒治疗发生的HBV耐药已成为临床常见问题之一，联合用药减少耐药的发生亦刻不容缓。此外，考虑到占据我国肝衰竭主体的ACLF及CLF患者年龄偏大，且常伴肾功能肾小球滤过率(eGFR)降低，此时应尽量避免使用NAs，包括阿德福韦酯(ADV)和TDF，亦可酌情选用替比夫定(LdT)，以升高eGFR、改善肾功能，尤其在联合治疗中无法停用NAs时可作为对冲药物升高eGFR。
多项研究亦显示，抗病毒治疗可显著改善患者长期预后，强效低耐药的NAs对长期生存率的改善更明显。临床亦发现，HBV相关肝衰竭患者在未经治疗就出现HBV DNA大幅降低时，往往病情已进展至晚期，肝细胞大量坏死，但这部分患者仍需要尽早抗病毒治疗以减少肝细胞的免疫损伤。近来有国内学者观察了NAs对慢性肝衰竭的短期疗效，结果发现，虽然治疗前3个月NAs能很大程度上抑制HBV的复制，但患者肝功能并未出现显著差异，治疗3个月两组患者的病死率也无显著差异，这就提示抗病毒药物短期内抑制DNA的复制并不能阻止肝衰竭患者的病情进展，但长期随访显示可显著降低患者病死率。不过，近来笔者采用ETV加倍剂量(1mg)以期加强快速抑制病毒复制所致肝细胞坏死，获得满意疗效。这仍需进一步的大规模临床研究。
笔者对此进行了总结：①用药时机：使用时间“宁可早，不可晚”，可以迅速抑制因病毒复制所致的过强免疫反应。②用药种类：选择“强效、快速、低耐”药物。③用药剂量：使用剂量“从高不从低”，但只有ETV可以加量。④用药疗程：“长期，少数患者可能因清除病毒而停药”，使用时均应注意密切随访监控。
2.丙型肝炎病毒(HCV)相关肝衰竭病因治疗
在HCV相关肝衰竭抗病毒治疗过程中，早期的临床试验发现，干扰素联合利巴韦林(RBV)加入蛋白酶抑制剂治疗Child A、B级HCV相关肝硬化患者可获得较高的持续病毒应答(SVR)率，但偶可出现严重不良事件。目前的临床研究发现，采用直接抗病毒(DAA)方案治疗仍有小部分患者的肝功能出现恶化，这可能是因为晚期失代偿期肝硬化患者残存肝细胞过少、肝脏再生能力严重受损，即使提高SVR率仍难以改善肝功能进一步恶化的结局，需要同时采取综合治疗方案。因此，一个值得关注的关键问题仍然是晚期肝硬化患者可改善肝功能至何种程度。值得注意的是，晚期肝病患者使用DAA可出现严重的肝毒性，且美国FDA对晚期肝病患者使用蛋白酶抑制剂发出了安全预警；2018年发布的我国终末期肝病合并感染诊治专家共识明确将之列为禁忌。因此，对于晚期肝病患者，需要充分评估各种DAA治疗的临床安全性及有效性，同时对于伴严重并发症者、混合基因型感染患者及存在多药耐药病毒株接受肝移植者等的抗病毒疗效仍需进一步的临床研究。对于严重肝病伴肾损伤患者，应避免联合使用干扰素及利巴韦林。研究显示，西甲匹韦、翁比他韦、帕利瑞韦、达萨布韦由肝脏代谢清除，可用于严重肾病患者，对失代偿期肝硬化伴肾功能不全的患者来说，它们是目前较佳的选择，但仍需进一步的研究验证。
(三)其他内科药物治疗热点及难点
1.免疫调节治疗在肝衰竭中的应用
病毒、机体、外界(药物等)等各种因素导致免疫损伤、局部缺血缺氧和内毒素血症的“三重打击”，从而导致肝细胞死亡(凋亡/坏死等)。由此可见，机体免疫失衡是肝衰竭的重要表现。因此，调节免疫对缓解病情至关重要。我国学者提出，肝衰竭各“时相”的病理机制与“三重打击”学说相对应：上升前期以免疫损伤为主，上升期的初期以免疫损伤加缺血缺氧为主，上升期的中期亦有内毒素损伤机制参与，平台期则为免疫抑制状态，以内毒素损伤机制为主。
肾上腺皮质激素(GC)具有很强的抑制免疫功能和抗炎作用，且有一定的肝细胞保护作用，在理论上能有效阻止肝衰竭的发生、发展。然而，由于长期应用GC容易诱发消化道出血、继发细菌或真菌感染和激活HBV复制等严重不良反应，且其临床实际应用效果差异较大，因此，在肝衰竭的救治中应用GC是否获益仍存在较大的争议。目前越来越多的学者认为，如果要取得疗效，应用的时机非常重要，GC主要应用于肝衰竭前期，且短期应用后视应答情况来决定是否进一步应用，对于发展迅速、尚未形成肝衰竭者，预防应用中快速应答者可以见好就收，结束用药；对于肝衰竭无应答者应即刻停用并改用其他治疗方法；对于部分应答者可延长用药时间并逐渐减量使用。虽然2017年EASL指南对GC的推荐有所保留，但是其提出，如果怀疑自身免疫性肝炎为ALF病因，GC仍然列为推荐，一是强调“早期可能有效”，二是建议使用GC 7日无效者考虑进行肝移植，三是强调GC亦增加脓毒症的发生风险，四是强调GC不能降低病死率，仅能减少血管加压药的需求。2012年及2018年我国指南提出，目前对于GC在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见：非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，每日40～60mg；其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，亦可酌情使用。为此，笔者曾总结：①用药时机：“宁可早，不可晚”，迅速抑制过强免疫反应所致肝坏死。②用药剂量：“适量”，过大导致不良反应，过小则不足以控制过强免疫反应。③用药疗程：“个体化”，过短易于反弹，过长则难以避免不良反应。因此，在临床应用中，结合我国国情，GC的应用应权衡利弊，不应盲目扩大适应证，同时还须不断总结探讨，提高水平，扬长避短，从而提高患者生存率。
肝衰竭平台期为免疫抑制状态，以内毒素损伤机制为主，该阶段就免疫角度而言以增强免疫治疗为主。胸腺肽-α1能调节机体免疫功能低下的状况，在治疗肝衰竭中的角色主要是作为双向免疫调节剂。有研究显示，胸腺肽-α1单独或联合乌司他丁治疗脓毒症患者可能有助于降低28 日病死率，胸腺肽-α1用于治疗ACLF、慢性肝衰竭、肝硬化合并SBP患者，有助于降低病死率、降低继发感染发生率。此类药物在肝衰竭患者中的应用仍然存在争议，表现在过去临床应用较多的专家多持肯定态度，反之亦然。考虑到过去有关研究难以做到随机双盲，致使其证据特别是有效性证据不够充分，故仍需进一步临床研究。此外，有研究认为，粒细胞集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)可提高肝衰竭患者的短期生存率，但其使用的剂量、时机，不同类型肝损伤的特异性适应性等均需要进一步研究验证。然而，考虑到此类患者病情重、症状多，G-CSF或GM-CSF常见的不良反应(如发热、心慌等)对其无疑是雪上加霜，应当慎重考虑使用。
其实，免疫调节剂在肝衰竭患者的治疗中发挥着重要的作用，但其治疗的时机、适应证、使用剂量、疗程及不同类型肝损伤的特异性适应性等需进一步大量临床研究。
2.抗生素在肝衰竭感染中的应用
由于乙型肝炎重症化和肝衰竭患者免疫功能低下，极易发生感染，以自发性细菌性腹膜炎(SBP)最多见，肺部感染次之。较常见的病原体为革兰阳性细菌(金黄色葡萄球菌和链球菌)和革兰阴性细菌，30%患者可发生真菌感染，主要是假丝酵母菌感染。我国以革兰阴性细菌及深部真菌感染为常见，而后者常在长时间应用广谱抗生素后诱发。(https://www.daowen.com)
目前欧洲EASL-CLIF针对肝硬化合并感染的细菌谱的情况，针对经验性抗感染治疗形成了推荐意见。然而，欧美地区的肝衰竭疾病谱、病原体流行情况均与我国有差异，临床上应根据我国肝衰竭患者的疾病特点及抗生素耐药情况、患者的感染部位、发病情况、发病场所(医院感染或社区感染)、既往抗生素用药史及治疗应答等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，给予抗生素经验性治疗。为此，我国《肝衰竭诊治指南(2018年版)》亦提出，一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药。2018年终末期肝病合并感染诊治专家共识亦提出了终末期肝病(ESLD)合并皮肤软组织感染、ESLD合并胃肠道感染等经验性抗感染治疗方案。其中，按照器官系统感染进行推荐是一大亮点。不过，虽然公认皮肤软组织感染的病原体以革兰阳性细菌为主，但考虑到“胃肠道感染”轻重差异悬殊，病原体各异，似应集中到SBP更合理；器官系统的抗菌治疗经验性方案仍需进一步临床探索研究。
2011年，美国ALF指南中推荐ALF患者预防性使用抗生素，尽管感染的发生率有所下降，但有报道发现，总体预后并没有得到改善。我国指南主张，一般不推荐常规预防性使用抗生素。2017年，欧洲肝脏研究学会(EASL)指南亦指出，预防性使用抗生素、使用非吸收性抗生素及抗真菌药物尚未显示可以改善ALF的总体转归。如果未预防性应用抗生素，应监控感染(包括胸片和定期痰液、尿液、血液真菌和细菌培养)，并适当放宽抗细菌或抗真菌治疗指征，尽早进行抗细菌或抗真菌治疗。因此，预防性使用抗生素可能对患者有利，但缺乏充分证据支持。2018年我国终末期肝病合并感染诊治专家共识明确提出了ESLD合并感染的预防措施，包括积极治疗原发病，改善肝脏功能；强调支持治疗；重视早期诊断；合理应用抗感染药物，预防性使用抗生素应遵循足量和短程原则，同时采取多环节控制医院感染的发生。笔者体会到，预防感染应包括有针对性的措施，例如针对细菌和真菌的口腔清洁；口服乳果糖或微生态制剂；有创或微创操作严格消毒；昏迷患者保持呼吸道通畅，顺位排痰；尽量避免导尿，男性最好用阴茎套等。后者经过我科长期应用发现，此法确可显著减少男性患者的泌尿道继发感染。
综上所述，肝衰竭患者合并感染导致病死率进一步升高，尽早发现和治疗对改善肝衰竭预后有很大帮助。预防性抗生素治疗可以减少SBP的发生，并降低消化道出血的发生风险；但可能会增加多重耐药菌感染和机会性感染的发生率，同时抗生素本身引起的不良反应和药物间相互作用也不容忽视。对于经验性抗菌治疗计划则应根据具体情况制订，不应一味地升阶梯治疗或降阶梯治疗，为此，笔者曾总结：①疑似诊断(SBP)：虽然表现不典型，但是“宁可信其有，不可信其无”。②抗生素选择：为了不贻误战机，“宁可降阶梯，不可升阶梯”。③抗生素疗程：为了避免复发，“宁可适当延长，不可盲目缩短”。同时，可以尝试非抗生素的治疗手段来预防感染，如益生菌和胃肠动力调节剂等。
3.新鲜/冰冻血浆和人血白蛋白的应用
肝衰竭的支持治疗非常重要，尤其是血浆和白蛋白的补充。血浆主要含有白蛋白和球蛋白，还有抗体、凝血因子、调理素等多种物质，可增强患者免疫调控能力，补充多种凝血因子。白蛋白具有结合多种分子的能力，血浆胶体渗透压是其最突出的特性，研究发现，白蛋白还具有抗氧化、免疫调节、止血、稳定血管内皮细胞等多功能特性，可以直接供给机体利用，减少内源性消耗，纠正低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压，促进利尿，减少腹水，防止脑水肿，吸附内毒素，从而有利于防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生。临床中笔者使用血浆(最好是新鲜血浆)200mL或者 20%人血白蛋白50mL每日或隔日交替静脉输入。
4.促肝细胞生长治疗
为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1(PGE1)脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定。
5.微生态调节治疗
肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。根据这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌移位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。
(四)并发症的防治
虽然肝脏修复过程对蛋白质需求增加，但本病患者仍须严格控制蛋白质摄入量。若患者有肝性脑病征象，如情绪异常、日常行为规律倒错、脑电图异常等，应予以低蛋白饮食、酸化肠道等治疗，以减少血氨的摄入；若患者有中到重度肝性脑病，应予以禁蛋白饮食，同时给予抗肝性脑病药物和(或)人工肝治疗。密切监测患者的尿量和肾功能，若出现肌酐、尿素氮升高等肾损伤征象，应及时给予对症治疗等；必要时还可行连续性肾脏替代治疗。
三、人工肝治疗
人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床上广泛应用并被证明确有一定疗效。根据不同病情进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝系统地应用和发展了血浆置换(PE)/选择性血浆置换(FPE)、血浆(血液)灌流(PP/HP)特异性胆红素吸附、血液滤过(HF)、血液透析(HD)等经典方法。组合式人工肝常用模式包括血浆透析滤过(PDF)、血浆置换联合血液滤过(PERT)、配对血浆置换吸附滤过(CPEFA)、双重血浆分子吸附系统(DPMAS)，还有分子吸附再循环系统(MARS)、连续白蛋白净化治疗(CAPS)、成分血浆分离吸附(FPSA)等。研究发现，人工肝治疗肝衰竭方案采用联合治疗方法为宜，应选择个体化治疗，注意操作的规范性。有研究显示，细胞因子风暴是影响多种传染性和非传染性疾病重症/危重症化的关键因素，人工肝血液净化治疗可有效清除炎症因子/趋化因子，进而减轻由细胞因子风暴造成的损伤。在临床实际应用中发现，新型李氏人工肝整合血浆置换、吸附灌流和滤过，可迅速清除炎症介质，阻断细胞因子风暴，同时发现，李氏人工肝具有显著减少血浆用量的优势，治疗效果优于MARS，显著提高了乙型肝炎重症化和肝衰竭患者的救治率，有效降低了病死率，有望进一步推广研究。
四、肝移植
肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝衰竭的有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和(或)人工肝治疗效果欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。对于HBV相关肝衰竭患者，在肝移植前后进行NAs及高效价抗乙肝免疫球蛋白的抗病毒治疗有利于控制病毒感染率。越来越多的临床研究肯定了活体肝移植在救治急性肝衰竭中的地位及作用，尤其是对于终末期肝病模型(MELD)评分较高者。然而，肝移植费用高、供体缺乏成为其广泛推广的主要障碍，而移植术后排斥反应、继发感染等问题也有待进一步解决。
五、创新重型肝炎与肝衰竭的防治策略研究
肝移植始终被认为是肝衰竭的最终解决方案，然而内科治疗方面也不断取得进展。目前针对病因的治疗方案日益明确。因此，应早期诊断，基于不同的病因建立综合性治疗策略，积极预防多种并发症，体现在ICU监护、肝性脑病处理、营养支持等几个方面。
值得注意的是，由于各种原因所致重型肝炎/肝衰竭一旦发生，后续反应众多，互为因果，形成恶性循环，晚期病例救治较为困难，且目前尚无药物或医疗措施对肝衰竭有特效。在我国以HBV所致重型肝炎/肝衰竭者居多，而多数慢性HBV感染来自母婴传播。每年全球约100万人死于HBV慢性感染所致的肝衰竭、肝硬化及肝癌，其中约一半在中国。“肝炎—肝硬化—肝癌”是HBV感染后常见的三部曲发展规律，鉴于CHB是一个“从生到死”贯穿一生的疾病，在慢性化的防治中不得不面对不同人群，从居高不下的母婴传播率，到反复发作的慢性化群体，最后在慢性化基础上发生重症化，包括肝衰竭及肝癌。为此，笔者曾提出，针对乙型肝炎重症化和肝衰竭的正确防治策略应当是“阵地前移，抓紧时机，全面出击，各个击破”，不应再像过去那样把重点放在最后的重症化阶段，而应重点关注母婴传播及其后的慢性化防治。因此，“阵地前移”是乙型肝炎重症化和肝衰竭防治最有效的核心策略(图10-1)。
图10-1HBV感染研究中的两种策略
总之，随着对重型肝炎/肝衰竭研究的逐渐深入，且国情不同，病因各异，对于肝衰竭的难点及热点问题(如病因治疗、并发症的防治及新防治策略的研究等)仍有待进一步临床研究探索，不断总结经验。同时，建议临床专家根据本国及本地区的具体情况，立足指南和共识，灵活、合理运用，深入研究，尽早精准、精细诊断分型及疾病阶段等，及时治疗，全面防治并发症，建立新的防治策略，从而提高重型肝炎/肝衰竭的临床救治水平。
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