第一节 意识障碍
学习视频6-1意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，可分为觉醒状态和意识内容与行为两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统(ascending reticular activatingsystem)接收各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。
一、以觉醒度改变为主的意识障碍
(一)嗜睡
嗜睡(somnolence)是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。
(二)昏睡
昏睡(sopor)是一种比嗜睡重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。
(三)昏迷
昏迷(coma)是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级。
1.浅昏迷 意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。
2.中度昏迷 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。
3.深昏迷 对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，心律紊乱、血压波动等。
(四)脑死亡
脑死亡是脑干和脑干以上中枢神经系统永久地丧失功能为参照系而宣布死亡的标准。患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑干反射(包括对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射)完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气；脑电图提示脑电活动消失，呈一直线；经颅多普勒超声检查提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12h，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。
二、以意识内容改变为主的意识障碍
(一)意识模糊
意识模糊(confusion)表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。
(二)谵妄
谵妄(delirium)是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向力、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。其他系统性疾病也可引起谵妄，如酸碱失衡及水、电解质紊乱，营养物质缺乏，高热，中毒等。
三、特殊类型的意识障碍(https://www.daowen.com)
(一)去皮质综合征
去皮质综合征(decorticatedsyndrome，apallicsyndrome)多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射，甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈，有时称为去皮质强直(decorticated rigidity)。该综合征常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。
(二)无动性缄默症
无动性缄默症(akineticmutism)又称睁眼昏迷(coma vigil)，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力降低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症常见于脑干梗死。
(三)植物人
顾名思义，植物人如同植物一样，只有生命而无意识，主要因意外事故(如车祸、工伤、战伤、溺水、电击伤、烧伤、地震时的挤压伤等)及某些疾病(如中枢神经系统的感染、中毒、出血、肿瘤等)而处于临床死亡时，经抢救后心肺复苏或用呼吸机维持呼吸但大脑因缺血缺氧出现脑死亡而意识丧失，对各种刺激均无反应的人。
(四)持续植物状态
持续植物状态(persistentvegetativestatus，PVS)是指因颅脑外伤或其他原因(溺水、中风、窒息等大脑缺血缺氧、神经元退行性病变等)引起的大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。表现为患者长期意识障碍，对自身和外界的认知功能全部丧失对环境毫无反应；有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。但无黑夜白天之分，不能随意移动肢体，完全失去生活自理能力；能保留躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育。
四、意识障碍的鉴别诊断
以下各综合征易被误诊为意识障碍，临床上应加以鉴别。
(一)闭锁综合征
闭锁综合征(locked-insyndrome)又称去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髄鞘病等引起。
(二)意志缺乏症
意志缺乏症(abulia)是指患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，如掌颏反射、吸吮反射等。本症多由双侧额叶病变所致。
(三)木僵
木僵(stupor)表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲、违拗症，言语刺激或触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。