短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指由于脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。TIA的临床症状一般不超过1h，最长不超过24h，且无责任病灶的证据。近来研究证实，对于传统TIA患者，如果神经功能缺损症状超过1h，绝大部分神经影像学检查均可发现对应的脑部梗死小病灶。因此传统的TIA许多病例实质上是小卒中。
一、病因与发病机制
TIA的病因和发病机制目前还存在一些争议，但大多数认为与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因有关，主要有以下几个方面。
1.微栓塞 来源于颈部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块破裂后栓子脱落或心源性(最常见的是心房颤动)的微栓子脱落，随血液流入脑中小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状，微栓子在崩解或移向血管远端后，阻塞部分的血供恢复，症状消失。
2.血流动力学改变 在各种原因导致的颈部或颅内动脉狭窄的基础上，当血压急剧波动，狭窄部位远端血管的血流减少，发生一过性缺血症状，当血压回升后，局部脑血流恢复正常，TIA的症状消失。这种类型的TIA占很大部分，且发作通常刻板、短暂、频繁。
3.血液成分改变 各种可能造成血液成分改变的疾病都有可能触动TIA的发作，如真性红细胞增多症、贫血、白血病、血小板增多症、异常蛋白血症、血纤维蛋白原含量增高等。
4.其他 颅内动脉炎和脑盗血综合征也会引起TIA，脑血管痉挛或受压也可引起脑缺血发作。
二、临床表现
1.一般表现 TIA多发生于中老年人，男性多于女性。患者多伴有高血压、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化和心脏病等脑血管病的危险因素。起病突然、迅速，局部脑或视网膜功能障碍，一般多在1～2h内恢复，不留后遗症。但常反复发作，每次发作时的临床表现基本相似。TIA具有发作性、短暂性、可逆性、反复性的临床特征，而临床症状多种多样，取决于受累血管的分布。
2.颈内动脉系统TIA 临床症状常与缺血部位相关，若TIA发生在大脑中动脉供血区，可出现病变对侧肢体的单瘫、偏瘫和面瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍。TIA在大脑前动脉供血区，可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等。TIA在颈内动脉主干表现为病变侧单眼一过性黑朦或失明(眼动脉受累所致)，伴或不伴对侧偏瘫及感觉障碍，病变侧出现Horner征、对侧偏瘫。
3.椎-基底动脉系统TIA 最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系统缺血的表现。少数伴有耳鸣，是迷路动脉缺血的症状。交叉性感觉障碍(病变侧面部及对侧半身感觉障碍)和脑神经交叉性瘫痪(病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪)是椎-基底动脉系统TIA的特征性症状，还可能出现一些特殊的临床综合征，如跌倒发作、短暂性全面遗忘、双眼视力障碍发作等。因缺血部位不同，可出现不同的症状。椎-基底动脉系统TIA更易出现反复发作。
三、辅助检查
一般头部CT和MRI检查多正常。经颅多普勒可监测微栓子，并判断颅内大动脉狭窄程度，了解脑血液循环状况。通过颈动脉超声可发现颈部动脉和椎-基底动脉的颅外段的动脉硬化斑块并评价斑块性质及血管狭窄的程度及是否存在闭塞。MRA、CTA、DSA可以了解脑部血管狭窄情况。常规化验、心电图及超声心动图是必要的。
四、诊断
由于TIA呈一过性，大多数TIA患者就诊时临床症状已经消失，故诊断主要依靠询问病史及典型症状。中老年人突然出现局灶性脑损害症状，符合颈内动脉系统与椎-基底动脉系统及其分支缺血后的表现，短时间内完全恢复，应高度怀疑为TIA。若头部CT和MRI正常或未显示责任病灶，在排除其他疾病后，即可诊断TIA。
五、鉴别诊断
1.癫痫局灶性发作 主要表现为身体某一部位抽动或麻木针刺感，持续时间数秒或数分钟，较TIA时间更短，脑电图可有异常，头部CT和MRI可能发现局灶性病变。
2.梅尼埃病 主要表现为反复发作性眩晕、恶心、耳聋、耳鸣、耳内胀满感，好发于中年人，除自发性眼震，中枢神经系统检查正常。冷热水试验可见前庭功能减退或消失。可根据病史、听力检测等鉴别。
3.良性发作性位置性眩晕 眩晕发作与头位变换有关，每次发作持续时间短暂，多数小于1min。耳石的手法复位效果较好。
4.其他 偏头痛、阿-斯综合征、多发性硬化的发作症状、颅内肿瘤等都会有类似TIA的症状出现，应注意鉴别。
六、治疗(https://www.daowen.com)
(一)TIA短期卒中风险评估
TIA是公认的缺血性卒中的高危因素，发病后2～7天内为卒中的高风险期，应积极评估卒中风险，减少卒中的发生。ABCD2评分能很好地预测短期脑梗死的风险，应用最为广泛(表9-1)。ABCD2评分的低危、中危及高危分值范围分别为0～3、4～5及6～7。症状发作在72h内存在以下情况之一者，建议入院治疗：①ABCD2评分>3分；②ABCD2评分0～2分，但门诊不能在2天之内完成TIA系统检查；③ABCD2评分0～2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。
表9-1TIA的ABCD2评分
(二)药物治疗
1.抗血小板治疗 对非心源性TIA患者，不推荐使用口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂治疗，建议给予抗血小板治疗，建议进行长期抗血小板治疗(阿司匹林50~325mg，1次/日，或氯吡格雷75mg，1次/日)，一般单独使用。对于发病24h内且ABCD2评分为4分的非心源性TIA患者，可给予阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，双抗治疗持续时间不超过3周。对于存在颅内大动脉粥样硬化性严重狭窄(>70%)的急性非心源性TIA患者，可考虑给予阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，双抗治疗持续时间不超过3个月。
2.抗凝治疗 抗凝治疗不应作为TIA患者的常规治疗，对于心源性TIA患者可采用，建议使用华法林口服。因华法林起效慢，肝素起效快，可先短暂使用肝素，再改为华法林，一般华法林1～3mg，1次/天，口服，3～5天后改为2.5～5mg维持，并参考国际标准化比值调整剂量，使INR控制在2.0～3.0。
3.钙拮抗剂 可以阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环。如尼莫地平 20～40mg，3次/天；盐酸氟桂嗪5～10mg，睡前口服，1次/天。
4.溶栓治疗 TIA的临床症状再次发作，且临床已明确诊断为脑梗死时，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗。
5.其他 中药也有一定作用。降纤酶等降纤药物可以降低患者血纤维蛋白原。
(三)非药物治疗
若患者存在严重的动脉狭窄，内科药物治疗无效时，可考虑将颈动脉内膜切除术及颈动脉支架成形术作为内科药物治疗的辅助技术手段。具体内容详见本章第二节 二级预防部分。
七、预后
TIA患者发生卒中的概率较一般人高。TIA患者短期卒中风险很高，其7天内卒中风险为4%～10%，3个月内卒中风险为10% ～ 20%(平均为11%)。TIA患者再发卒中、心肌梗死和猝死的风险都较高。
八、预防
积极查找病因，对可能存在的脑血管病危险因素进行治疗。
案例分析
患者，男，40岁，10天前无明显诱因突然出现右眼黑矇，呈一过性，无肢体无力、麻木，无意识丧失、四肢抽搐，间断发作4~5次，每次持续约1min自行缓解。查体：神志清，精神可，双眼各方向活动自如，无眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力可，四肢腱反射正常，四肢深浅感觉无明显异常。该患者初步诊断为什么病？请为其定位受累动脉。