周期性瘫痪
周期性瘫痪(periodic paralysis)是一组以反复发作的骨骼肌弛缓性无力为特征，不伴感觉异常和颅神经受累表现的肌病，与钾离子代谢异常有关。肌无力可持续数小时或数周，发作间歇期完全正常，根据发作时血清钾的浓度，可分为低钾型、高钾型和正常钾型三类。临床上以低钾型者多见，其中部分患者合并甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、肾衰竭和代谢性疾病，称为继发性周期性瘫痪。本节重点介绍低钾型周期性瘫痪。
一、低钾型周期性瘫痪
低钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis)是周期性瘫痪中最常见的一种，为常染色体显性遗传或散发的疾病，我国以散发多见。临床表现为发作性肌无力、血清钾降低、补钾后能迅速缓解。
(一)病因及发病机制
低钾型周期性瘫痪为常染色体显性遗传性疾病，其致病基因主要位于1号染色体长臂(1q31-32)，该基因编码肌细胞二氢吡啶敏感的L型钙离子通道(L type calcium channel)蛋白，是二氢吡啶复合受体的一部分，位于横管系统，通过调控肌质网钙离子的释放而影响肌肉的兴奋-收缩偶联。肌无力在饱餐后或激烈活动后的休息中最易发作，能促使钾离子转入细胞内的因素如注射胰岛素、肾上腺素，大量葡萄糖也能诱发。
具体发病机制尚不清楚，普遍认为可能与骨骼肌细胞膜内、外钾离子浓度的波动有关。在正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，肌膜外低，当两侧保持正常比例时，肌膜才能维持正常的静息电位，才能为ACh的去极化产生正常的反应。本病患者的肌细胞膜经常处于轻度去极化状态，较不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，导致电活动的传导障碍。在疾病发作期间，受累肌肉对一切电刺激均不起反应，处于瘫痪状态。
(二)病理
多数患者无明显肌肉病理改变，长期反复发作的患者可发现肌肉肌浆网空泡化，空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒，单个或多个，位于肌纤维中央甚至占据整个肌纤维，另外可见肌小管聚集。电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管系统扩张所致。发作间歇期可恢复，但不完全，故肌纤维间仍可见数目不等的小空泡。
(三)临床表现
(1)一年四季均可发病。任何年龄均可发病，男女比例约为3∶1，以20～40岁男性最为常见，发作次数随年龄增长而减少。常见的诱因有疲劳、饱餐、受冷、酗酒、精神刺激等。
(2)发病前可有肢体疼痛、感觉异常、口干、多汗、少尿、潮红、嗜睡、恶心等。
(3)常于饱餐后、夜间睡眠或清晨起床时，发现肢体肌肉对称性不同程度的无力或完全瘫痪，下肢重于上肢、近端重于远端，也可从下肢逐渐累及上肢。
(4)发作期间瘫痪肢体肌张力低，腱反射减弱或消失。可伴有肢体酸胀、针刺感。脑神经支配肌肉一般不受累，膀胱直肠括约肌功能也很少受累。少数严重病例可发生呼吸肌麻痹，尿、便潴留，心动过速或过缓，心律失常，血压下降等情况，甚至危及生命。
(5)发作持续时间自数小时至数日不等，最先受累的肌肉最先恢复。发作频率也不尽相同，一般数周或数月一次，个别病例每天均有发作，也有数年一次甚至终身仅发作一次者。发作间期一切正常。伴发甲状腺功能亢进者发作频率较高，每次持续时间短，常在数小时至1天之内。甲亢控制后，发作频率减少。
(四)辅助检查
(1)血清钾检测：发作期血清钾常低于3.5mmol/L，间歇期正常。
(2)心电图检查：心电图呈典型的低钾性改变，U波出现，T波低平或倒置，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽。
(3)肌电图检查：肌电图示运动电位时限短、波幅低，完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应。膜静息电位低于正常。
(4)常规及生化检查：检查甲状腺功能全套、尿常规、肾功能等，排除继发性周期性瘫痪。
(五)诊断
根据常染色体显性遗传或散发、突发四肢弛缓性瘫痪，近端为主，无脑神经支配肌肉损害，无意识障碍和感觉障碍，数小时至一日内达高峰，结合检查发现血钾低于3.5mmol/L，特征性低血钾改变心电图，经补钾治疗肌无力迅速缓解等特点进行诊断。
(六)鉴别诊断
1.高钾型周期性瘫痪 本病一般在10岁以前发病，白天运动后发作频率较高。肌无力症状持续时间短，发作时血钾增高，心电图呈高血钾改变，可自行缓解，或降血钾治疗可好转。
2.正常血钾型周期性瘫痪 少见，10岁以前发病，常在夜间发作，肌无力持续的时间较长，无肌强直表现。血钾正常，补钾后症状加重，服钠后症状减轻。
3.重症肌无力 亚急性起病，可累及四肢及脑神经支配肌肉，症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳。疲劳试验及新斯的明试验阳性。血清钾正常，重复神经电刺激波幅递减，抗乙酰胆碱受体抗体阳性可资鉴别。
4.吉兰-巴雷综合征 本病呈四肢弛缓性瘫痪，远端重于近端，可有周围性感觉障碍和脑神经损害，脑脊液蛋白-细胞分离现象，肌电图神经源性损害，可与低钾型周期性瘫痪鉴别。
5.继发性低血钾 散发病例应与可反复引起低血钾的疾病鉴别，如甲亢、原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、失钾性肾炎、腹泻、药源性低钾麻痹(噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等)等。但上述疾病均有原发病的其他特殊症状可资鉴别。
6.继发性周期性瘫痪 继发于甲状腺功能异常、药物相关、醛固酮增多、慢性肾衰等病因的低钾型周期性瘫痪。
(1)甲亢性周期性瘫痪：甲亢可致低血钾，很多患者甲亢相关临床表现较轻。因此对成年发病且无周期性瘫痪家族史、心动过速、心电图QRS高电压、Ⅰ度房室传导阻滞的患者应警惕本病的可能性。针对本病患者补钾时应特别注意随着麻痹症状缓解，细胞内钾外流造成反射性高血钾。
(2)肾功能异常相关周期性瘫痪：Ⅰ型和Ⅱ型肾小管性酸中毒、尿毒症、肾衰竭等伴肾性失钾的原发病均可导致周期性瘫痪，实验室检查可发现代谢性酸中毒、肌酐明显升高、高尿钾、高尿钙和高尿钠等。(https://www.daowen.com)
(3)药物相关周期性瘫痪：庆大霉素、两性霉素B、维生素B12、酒精等药物可导致低血钾，ACER、ARB、螺内酯等药物可导致高血钾，产生周期性瘫痪。症状在停药后及补钾后停止发作。
(七)治疗
发作时给予10%氯化钾或10%枸橼酸钾40～50mL顿服，24h内再分次口服，一日总量为10g，也可静脉滴注氯化钾溶液以纠正低血钾状态。对发作频繁者，发作间期可口服钾盐1g，3次/日；螺旋内酯200mg，2次/日以预防发作。同时避免各种发病诱因如避免过度劳累、受冻及精神刺激，低钠饮食，忌摄入过多高碳水化合物等。严重患者出现呼吸肌麻痹时应给予辅助呼吸，严重心律失常者应积极纠正。
(八)预后
预后良好，随年龄增长发作次数趋于减少。
二、高钾型周期性瘫痪
高钾型周期性瘫痪(hyperkalemia periodic paralysis)又称强直性周期性瘫痪，较少见。1951年由Tyler首先报道，呈常染色体显性遗传。
(一)病因及发病机制
高钾型周期性瘫痪的致病基因位于第17号染色体长臂(17q13)，由于编码骨骼肌门控钠通道蛋白的仅一亚单位基因的点突变，导致氨基酸的改变，如Thr704Met、Ser906Thr、Ala1156Thr、Met 1360Val、Met 1592Val等，引起肌细胞膜钠离子通道功能异常，膜对钠的通透性增加或肌细胞内钾、钠转换能力缺陷，钠内流增加，钾离子从细胞内转移到细胞外，膜不能正常复极呈持续极化，肌细胞膜正常兴奋性消失，产生肌无力。
(二)病理
肌肉活组织检查与低钾型的改变相同。
(三)临床表现
(1)多在10岁前起病，男性居多，饥饿、寒冷、剧烈运动和钾盐摄入可诱发肌无力发作。
(2)肌无力从下肢近端开始，然后影响到上肢甚至颈部肌肉，脑神经支配肌肉和呼吸肌偶可累及，瘫痪程度一般较轻，但常伴有肌肉痛性痉挛。部分患者伴有手肌、舌肌的强直发作，肢体放入冷水中易出现肌肉僵硬，肌电图可见强直电位。
(3)发作时血清钾和尿钾含量升高，血清钙降低，心电图T波高尖。每次发作持续时间短，数分钟到1h。发作频率为每天数次到每年数次。
(4)多数病例在30岁左右趋于好转，逐渐停止发作。
(四)辅助检查
发作时血清钾水平升高甚至达7～8mmol/L。血清酶如肌酸激酶(creatinekinase，CK)可正常或升高。心电图呈高血钾性改变，如T波高尖、P波降低甚至消失、QRS波改变等。肌电图可见纤颤电位和强直放电。在肌无力发作高峰时，EMG呈电静息，自发的或随意的运动、电刺激均无动作电位出现。神经传导速度正常。
(五)诊断及鉴别诊断
根据常染色体显性遗传家族史，儿童发作性无力伴肌强直，无感觉障碍和高级神经活动异常，血钾增高，可作出诊断。若诊断有困难时，可行诱发试验：①钾负荷试验：口服氯化钾3～8g，若服后30～90min内出现肌无力，数分钟至1h达高峰，持续20min至1天，则有助于诊断。②冷水诱发试验：将前臂浸入11～13℃水中，若20～30min诱发肌无力，停止浸冷水10min后恢复，有助于诊断。
应注意与低钾型周期性瘫痪、正常钾型周期性瘫痪和先天性副肌强直症鉴别，还需与继发性高血钾瘫痪鉴别，如肾功能不全、肾上腺皮质功能下降、醛固酮缺乏症和药物性高血钾等。
(六)治疗
对发作时间短，症状较轻患者一般不需特殊治疗，症状重时可用10%葡萄糖酸钙溶液10～20mL静注，或10%葡萄糖溶液500mL加胰岛素10～20 U静脉滴注以降低血钾，也可用呋塞米排钾。预防发作可给予高碳水化合物饮食，避免过度劳累及寒冷刺激，口服氢氯噻嗪等利尿药帮助排钾。
三、正常钾型周期性瘫痪
正常钾型周期性瘫痪(normalkalemic periodic paralysis)又称钠反应性正常血钾型周期性瘫痪，为常染色体显性遗传，较为罕见。病理改变与低钾型周期性瘫痪相似。多在10岁前发病，常于夜间或清晨醒来时发现四肢或部分肌肉瘫痪，甚至发音不清、呼吸困难等。发作常持续10天以上。运动后休息、寒冷、限制钠盐摄入或补充钾盐均可诱发，补钠后好转。血清钾水平正常。鉴别诊断上主要与吉兰-巴雷综合征、高钾型和低钾型周期性瘫痪相鉴别。
治疗上可给予：①大量生理盐水静脉滴入；②10%葡萄糖酸钙10mL，2次/日静脉注射，或钙片每天0.6～1.2g，分1～2次口服；③每天服食盐10～15g，必要时用氯化钠静脉点滴；④乙酰唑胺0.25g，2次/日。
预防发作可在间歇期给予氟氢可的松和乙酰唑胺，避免进食含钾多的食物，如肉类、香蕉、菠菜、薯类，防止过劳或过度肌肉活动，注意寒冷或暑热的影响。