多发性肌炎
多发性肌炎(polymyositis，PM)是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与细胞免疫和体液免疫异常有关。主要病理特征是骨骼肌变性、坏死及淋巴细胞浸润，临床上呈急性或亚急性起病，主要表现为四肢近端、颈肌、咽喉肌无力，肌肉压痛，血清肌酶增高，血沉增快，肌电图呈肌源性损害，用糖皮质激素治疗效果好等。
(一)病因及发病机制
多发性肌炎确切的病因和发病机制至今尚不清晰，可能与免疫异常、病毒感染和遗传因素相关。部分患者在发病前有病毒或寄生虫感染史或伴有恶性肿瘤病史等。
有研究发现，多发性肌炎患者可发生免疫失调。90%的患者血清抗肌球蛋白抗体阳性，50%患者的抗核抗体阳性，肌纤维及周围可见T辅助细胞。周围淋巴细胞对肌肉抗原敏感，对肌细胞培养有明显的细胞毒性作用。
本病的发生与遗传背景有一定的关系，欧美白人中HLA-DR3、D8频度增高，而黑人中HLA-B7频度增高，它们可能与本病在不同人种中易感性有关。
(二)病理
受累肌纤维出现肥大、玻璃样变性和颗粒变性。常见嗜碱性肌纤维，含有明显核仁泡状核，为再生肌纤维。在多发性肌炎中，炎性细胞以T细胞和巨噬细胞为主，分布在与肌纤维坏死有关肌膜内，或包绕侵入非坏死肌纤维。而皮炎性的炎性细胞以B细胞为主，多分布在肌束或血管周围，不侵及非坏死肌纤维。
(三)临床表现
1.急性或亚急性起病 任何年龄均可发病，但儿童和成人多见，女性多于男性。病情逐渐加重，几周或几月达高峰。病前可有低热或感冒史。发病频率为2/10万～5/10万。根据伴发疾病和年龄分布，可将多发性肌炎分为5型：Ⅰ型，单纯多发性肌炎；Ⅱ型，单纯皮肌炎；Ⅲ型，儿童多发性肌炎(或皮肌炎)；Ⅳ型，多发性肌炎(或皮肌炎)重叠综合征；Ⅴ型，伴发恶性肿瘤的多发性肌炎(或皮肌炎)。
2.首发症状 通常为四肢近端无力，常从盆带肌开始逐渐累及肩带肌肉，表现为上楼、起蹲困难，双臂不能高举，梳头困难等；颈肌无力，出现抬头困难；咽喉肌无力，表现为构音、吞咽困难；呼吸肌受累则出现胸闷、气短。常伴有关节、肌肉痛。眼外肌一般不受累。肌无力可持续数年。
3.体格检查 可见四肢近端肌肉无力、压痛，晚期有肌萎缩和关节挛缩。
(四)辅助检查
1.实验室检查
(1)血清肌酶检测：为本病诊断重要血清指标之一。血清酶(LDH、CPK、GOT、GPT)活性等明显增高，晚期患者肌酶轻度增高或正常。
(2)24h尿肌酸增高，这是肌炎活动期的一个指标。部分患者可有肌红蛋白尿。
(3)自身抗体检测：1/3患者类风湿因子和抗核抗体阳性，免疫球蛋白及抗肌球蛋白的抗体含量增高。
(4)其他实验室检测：血沉增快，急性期周围血白细胞含量增高，血清白蛋白正常，球蛋白含量增高。
2.肌电图 可见自发性纤颤电位和正向尖波。多相波增多，呈肌源性损害表现。神经传导速度正常。
3.肌活检 可见纤维变性、坏死、再生、炎性细胞浸润、血管内皮细胞增生。电镜下可见横管系统与肌肉有异物吻合。包涵体肌炎的特征性改变是肌质网中发现嗜碱性包涵体颗粒，肌纤维中发现嗜碱性包涵体。
4.心电图 52%~75%的患者有心电图异常，QT延长，ST段下降。
5.MRI检查 可见受累肌肉以炎症性水肿样病变为主，即T1为低或中等信号，T2为高信号。(https://www.daowen.com)
(五)诊断
根据典型临床表现，即可诊断。根据临床特点表现为：①急性或亚急性起病，四肢近端及骨盆带肌无力伴压痛，对称或不对称，腱反射减弱或消失；②血清CK明显增高，尤以LDH更为敏感；③肌电图呈肌源性损害，可见自发性纤颤电位和正尖波；④肌肉活检见典型肌炎病理表现，肌纤维呈现不同程度的坏死、再生以及炎性细胞浸润；⑤伴有典型皮肤损害。具有前4条者诊断为PM，前4条标准具有3条以上并且同时具有第5条者为DM。免疫抑制剂治疗有效支持诊断。40岁以上患者应除外恶性肿瘤。
(六)鉴别诊断
很多肌病均可表现为近端肌无力症状，多发性肌炎应注意与以下疾病进行鉴别。
1.包涵体肌炎 起病隐匿，进展缓慢。因有肌肉炎性损害、吞咽困难需与多发性肌炎鉴别。但包涵体肌炎的肌无力呈非对称性，远端肌群受累常见，如屈腕屈指无力与足下垂，肌痛和肌肉压痛非常少见。血清CK正常或轻度升高、肌肉病理发现嗜酸性包涵体和激素治疗无效可与多发性肌炎鉴别。
2.肢带型肌营养不良症 因有四肢近端和骨盆、肩胛带无力及萎缩，肌酶增高而需与多发性肌炎鉴别。但肢带型肌营养不良症常有家族史，无肌痛，病程更缓慢，肌肉病理表现以肌纤维变性、坏死、萎缩和脂肪组织替代为主而无明显炎性细胞浸润，可资鉴别。
3.重症肌无力 多发性肌炎晚期卧床不起，构音障碍，吞咽困难要与本病鉴别。可根据前者病情无明显波动、抗胆碱酯酶药物治疗不敏感、血清酶活性增高而排除重症肌无力。
4.横纹肌溶解 剧烈运动、创伤、感染、药物等可诱发横纹肌溶解，临床表现为疼痛、无力、肌酶升高、肌红蛋白尿等，需要与多发性肌炎进行鉴别。横纹肌溶解解除诱因后，症状恢复较快，肌酶迅速下降。
5.风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR) 是以四肢和躯干近端疼痛为特征的临床综合征，老年人多见。肩胛带、骨盆和颈部三处易患部位中有两处出现疼痛和晨僵，时间超过30min，持续1个月以上，需要考虑PMR。鉴别的要点在于PMR肌酶和肌电图正常，但血沉往往升高超过40mm/h。小剂量激素治疗风湿性多肌痛效果较好。
(七)治疗
急性期患者应卧床休息，适当治疗以防治并发症发生、保持肌肉功能和避免挛缩。
1.类固醇皮质激素 为多发性肌炎之首选药物。常用方法为：泼尼松100～220mg隔日顿服或地塞米松10～20mg/d静脉滴注，最大剂量100mg/d。一般在4~6周之后临床症状改善明显，CK下降接近正常，然后持续维持8～12周后逐渐减量，每2～4周减少1次，每次减少5～10mg。逐步减少至30mg隔日顿服。激素剂量不足时症状不易控制，减量太多则症状易发生波动，同时长期类固醇皮质激素治疗应预防其不良反应，给予低糖、低盐和高蛋白饮食，用抗酸剂保护胃黏膜，注意补充钾和维生素D，对结核病患者应进行相应的治疗。
2.免疫抑制剂 当激素治疗效果不佳或无效时应采用免疫抑制剂治疗。首选甲氨蝶呤，其次为硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A，用药期间注意白细胞减少和定期进行肝肾功能的检查。甲氨蝶呤常用剂量为10～20mg/周，口服或加生理盐水20mL，静脉缓慢推注，若无不良反应，可根据病情酌情加量，但最大剂量不超过30mg/周，待病情稳定后应逐渐减量，持续治疗数月至1年以上。对甲氨蝶呤不耐受或疗效不佳者可改用环磷酰胺50～100mg/d口服或0.2g静脉给药，每周2次，总量用8～10g。对症状较重者，可用0.8～1g环磷酰胺加生理盐水100mL，静脉冲击治疗。用药期间应注意控制白细胞减少。
3.免疫球蛋白 多应用于肌炎伴有吞咽困难或以上免疫治疗疗效不佳者。免疫球蛋白1g/(kg·d)，静脉滴注连续2天；或0.4g/(kg·d)静脉点滴，每月连续5天，4个月为一个疗程，不良反应为恶心、呕吐、头晕，但能自行缓解。
4.支持治疗 给予高蛋白和高维生素饮食，进行适当体育锻炼和理疗，重症者应预防关节挛缩及失用性肌萎缩。
5.中药治疗 常用药物有雷公藤糖浆和昆明山海棠片。服药期间应密切关注肝肾功能。
(八)预后
儿童预后较好。多发性肌炎患者中半数可基本痊愈。伴肿瘤的老年患者，尤其是有明显的肺、心、胃肠受累者预后差。