第一节 概述
神经-肌肉接头疾病(disorders of neuromuscular junction)是指神经和肌肉间神经电活动障碍引起的一组疾病，主要包括重症肌无力和Lambert-Eaton肌无力综合征(Lamber-Eatonmyasthenicsyndrome，LEMS)等。骨骼肌疾病(skeletalmuscular)简称为肌病或肌肉病(myopathy)，是指由骨骼肌纤维本身病变引起的肌无力和肌萎缩，主要包括周期性瘫痪、多发性肌炎、进行性肌营养不良症、强直性肌营养不良症和线粒体肌病等。
一、骨骼肌的解剖生理
骨骼肌是执行人体运动功能的效应器官，同时也是人体能量代谢的重要器官之一。一块骨骼肌由数个至数百个肌束所组成，每条肌束由许多纵向排列的肌纤维组成。肌纤维(肌细胞)为多核细胞，外被肌膜，内含肌浆，呈圆柱状，长10～15cm，直径7～100μm。细胞核位于肌膜下，呈椭圆形，一个肌细胞的细胞核数目可达数百个。肌膜是一层密度较高的匀质性薄膜，具有兴奋传递的功能。
神经肌肉兴奋传递功能是通过肌膜的特定部位——终板与神经末梢构成神经-肌肉突触联系而实现的。肌膜每间隔一定距离向内凹陷形成横管，穿行于肌原纤维之间。横管与肌原纤维表面包绕的肌质网共同构成膜管系统。横管将肌膜去极化时的冲动传达到肌纤维的内部，引起肌质网中钙离子的释放，导致肌纤维收缩。
骨骼肌由两型肌纤维构成。Ⅰ型为红肌纤维，又称慢缩肌纤维(slow twitch fibers)，其氧化酶活性较高，糖原水解酶活性较低，脂类含量高，主要通过有氧代谢获取能量，在维持与体位有关的肌肉中比例较高，如竖脊肌等躯干肌肉。Ⅱ型为白肌纤维，又称快缩肌纤维(fast twitch fibers)，与Ⅰ型肌纤维相反，氧化酶活性低，糖原水解酶活性高，通过糖原无氧代谢获得能量，在与运动直接有关的肌肉中比例较高。
骨骼肌受运动神经支配。运动单位是指一个运动神经元所支配的范围，包括脊髓和脑干的运动神经细胞的胞体、周围运动神经、神经-肌肉接头和所支配的肌纤维，是运动系统的最小单位。不同肌肉包含的运动单位数量不同。神经-肌肉接头由突触前膜(突入肌纤维的神经末梢)、突触后膜(肌膜的终板)和突触间隙构成。神经末梢不被髓鞘，分成细支，终端呈杵状膨大，通过“胞纳作用”摄取细胞外液的胆碱，然后合成乙酰胆碱(acetylcholine，ACh)，进入突触囊泡(vesicle)储存。囊泡直径约45nm，每个囊泡内约含1万个ACh分子。突触后膜即肌膜的终板含有许多皱褶，乙酰胆碱受体(acetylcholine receptors，AChR)就分布于这些皱褶的嵴上，密度为104/μm2。
突触间隙非常狭小，约为50nm，其间充满细胞外液，内含乙酰胆碱酯酶可以降解ACh。
神经-肌肉接头的传递过程是电学和化学传递相结合的复杂过程，当电冲动从神经轴突传到神经末梢，电压门控钙通道开放，钙离子内流使突触囊泡与突触前膜融合，囊泡中的ACh以量子形式释放进入突触间隙。ACh的这种释放遵从全或无的定律，每次大约107个ACh分子进入突触间隙。其中1/3 ACh分子弥漫到突触后膜，通过与AChR的结合，促使阳离子通道开放，引起细胞膜钾、钠离子通透性改变，Na+内流，K+外溢，导致肌膜去极化产生终板电位，并通过横管系统扩散至整个肌纤维全长及肌纤维内部，最终引起肌纤维收缩。另1/3的ACh分子在到达AChR前被突触间隙中的胆碱酯酶水解灭活，生成乙酸和胆碱，后者可被突触前膜摄取重新合成ACh。其余1/3的ACh分子释放后即被突触前膜重新摄取，准备另一次释放。肌纤维收缩后由肌质网释放到肌浆中的钙迅速被肌质网重吸收，肌浆中Ca+浓度下降，粗细肌丝复位，引起肌肉舒张。与此同时，肌细胞Na+外流，K+内流，静息膜电位恢复，一次肌肉收缩周期完成。
二、发病机制
1.神经-肌肉接头病变的机制 ①突触前膜病变涉及ACh合成和释放障碍；②突触间隙中乙酰胆碱酯酶活性和含量异常；③突触后膜AChR病变。
2.肌肉疾病的发病机制 ①肌细胞膜电位异常；②能量代谢障碍；③肌细胞结构病变。
三、临床症状
(1)肌肉萎缩：指由于肌纤维数目减少或体积变小导致的骨骼肌的容积下降。肌萎缩常伴有肌无力，但肌无力并不一定有肌萎缩。
(2)肌无力：指骨骼肌力量下降，是神经-肌肉接头疾病最为常见的症状。不同类型的神经-肌肉接头疾病，肌无力的分布不尽相同：①近端肌无力，多见于进行性肌营养不良症和代谢性肌病等；②远端肌无力，多见于包涵体肌炎、远端型肌病和强直性肌营养不良等；③面肌受累，主要见于肩肱型肌营养不良、先天性肌营养不良以及重症肌无力等；④眼外肌受累，主要见于重症肌无力、线粒体脑肌病等；⑤颈肌和咀嚼肌无力，常见于多发性肌炎和皮肌炎等。肌肉疾病和神经-肌肉接头疾病所致的肌无力一般双侧对称，累及范围常常不能以某一组或某一根神经损害来解释。(https://www.daowen.com)
(3)不耐受疲劳：指达到疲劳的运动负荷量明显下降，行走数十米或数百米后出现明显疲劳感，需休息后可缓解。见于重症肌无力、线粒体肌病、脂质沉积性肌病等。
(4)真性肌肥大与假性肌肥大：肌肥大是指肌容积增大。由肌纤维直径增大引起的肌容积增加称为真性肌肥大，多见于先天性肌强直和甲状腺功能低下性肌病；由肌纤维破坏导致肌间质的反应性增生引起的肌容积增加，称为假性肌肥大。
(5)肌肉疼痛和肌压痛：是炎症性肌病的重要临床表现特征之一。活动性疼痛是指活动时肌肉疼痛，可见于长途行走后的缺血性胫前肌综合征、线粒体肌病和脂质沉积性肌病等。Ⅴ型糖原累积病运动后可出现痉挛性疼痛，称为痛性痉挛。
(6)肌肉强直(myotonia)：指由于肌膜兴奋性升高导致肌肉收缩或机械刺激后产生不自主的持续肌收缩，多可由肌自主收缩或外界机械性刺激诱发。
(7)肌肉不自主运动：指肌肉在静息状态下不自主地收缩、抽动。①肌束颤动(fasculation)：指肌束发生的短暂性不自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动，见于脊髓前角或前根损害。②肌纤维颤动(fibrillation)：肉眼不能识别，只能在肌电图上显示。③肌颤搐(myokymia)：指一群或一块肌肉在休止状态下呈现的缓慢、持续、不规则的波动性颤动，肉眼可见，见于特发性肌颤搐。
四、诊断
肌肉疾病和神经-肌肉接头疾病的正确诊断必须建立在完整、准确的临床资料与相关辅助检查相结合的基础上。根据肌无力和肌萎缩的起病年龄、进展速度、是否为发作性、萎缩肌肉的分布、遗传方式、病程和预后，结合实验室生化检查、肌电图、肌肉病理以及基因分析，可对各种肌肉疾病进行诊断和鉴别诊断。
五、治疗
(一)病因治疗
去除病因或根据发病机制进行治疗。如对重症肌无力患者进行胸腺瘤切除以减少抗体的产生；糖皮质激素及免疫抑制剂药物可以减轻乙酰胆碱受体抗体对突触后膜乙酰胆碱受体的破坏而达到治疗效果；多发性肌炎的免疫抑制治疗等。
(二)对症治疗
对症治疗可改善患者症状。溴吡斯的明通过抑制胆碱酯酶对突触间隙乙酰胆碱的水解，从而可减轻重症肌无力的症状；苯妥英钠通过稳定肌膜电位减轻肌肉强直；低钾型周期性瘫痪患者口服10%的氯化钾改善肌无力，强直性肌营养不良症的白内障可手术治疗以恢复视力等。