躯体形式障碍
一、概述
(一)躯体形式障碍的概述
躯体形式障碍(somatoform disorder)的主要特征是患者反复陈述躯体症状，认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步检测，常有一定程度寻求注意行为，若患者不能说服医生接受此观点，便会非常不满而加剧寻求注意行为。
1.躯体形式障碍的定义 躯体化指的是患者体验或表达躯体不适和症状的倾向，但这类不适和症状表现难以用病理来解释。躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体不适或症状的优势观念为特征的神经症。患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果。躯体疾患可能与躯体化表现共存，可能被躯体化症状所掩饰，或促进躯体化表现更为明显。躯体形式障碍为神经科门诊最为常见的精神障碍，以慢性疼痛症状最常见。国内采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表检查神经内科门诊患者，筛查了3346例综合医院门诊患者，躯体形式障碍患病率约18.2%。
2.躯体形式障碍的发病机制 躯体形式障碍是针对社会-心理应激的一种心理反应，其机制包括：
(1)一些遗传研究认为，躯体形式障碍与遗传易患素质有关，但尚不清楚遗传的具体贡献。
(2)神经生理研究表明，躯体形式障碍的患者存在脑干网状结构滤过功能障碍。正常情况下，网状结构为提高高级中枢的信息加工效率，将注意力指向外界，过滤了体内脏器正常活动的信息。一旦这种滤过功能失调，各种生理变化信息不断被感受，久而久之这些生理变化就可能被患者体验为躯体症状。
(3)认知心理因素：这类患者多具有敏感多疑、固执、对健康过度关心的神经质人格特征，注意力过多集中于自身的躯体不适及其相关事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛。
(4)社会因素：父母对疾病的态度，早年与慢性疾病患者生活在一起是发生躯体形式障碍的易患因素。童年期受到父母过度的照顾或缺乏照顾都可促使成年后躯体形式障碍的形成。躯体形式障碍患者的症状常常是他们儿童期所看到的患慢性疾病家属的症状模式。
(二)躯体形式障碍的临床表现
躯体化表现可涉及躯体的任何部位、任何功能和任何器官系统，可模仿任何躯体疾病的表现。躯体形式障碍作为一种精神疾病，主要表现为下列类型。
1.躯体化障碍(somatization disorder) 主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统和部位，各种医学检查不能证实有足以解释其躯体症状的任何器质性病变，常存在明显的焦虑或抑郁情绪，伴有社会、人际和家庭方面的社会功能损害。最常见的是消化道症状(如疼痛、呃逆、反酸、呕吐、便秘或腹泻)，头痛、其他部位疼痛、性功能障碍、呼吸循环系统症状和假性神经症状。
2.疑病障碍(hypochondriasis) 又称疑病症，即疑病性神经症，主要特征为患者对身体的不适症状或感觉的错误理解，导致其具有罹患某种严重疾病的恐惧或先占观念，而不仅仅是过分关注自身的症状。医学检查的客观证据不支持，也无法用其他精神障碍解释，医生向患者反复解释与保证，患者的疑病观念仍然持续存在，并且可反复寻求不适当的医疗检查和帮助，导致其出现日常生活、职业、社会交往等方面的功能损害，病程多呈慢性。
3.躯体形式自主神经紊乱(somatoform autonomic dysfunction) 主要特征为症状集中在主要受自主神经支配的器官或系统的躯体障碍，即心血管系统、消化系统、呼吸系统及泌尿生殖系统。本类障碍中，患者在自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤)的基础上，又附加了非特异性的主观性症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、肿胀感、紧束感等，并坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统，经检查这些症状都不能证明这些器官或系统有相应的器质性躯体疾病，有时可有生理功能的轻度紊乱，如呃逆、胃肠胀气、过度换气，但这些紊乱本身并不扰乱有关器官或系统的基本生理功能。
4.躯体形式疼痛障碍(somatoform pain disorder) 主要临床特征为持续、严重的疼痛，该疼痛不能用生理过程或躯体障碍予以合理的解释。患者常感到痛苦，社会功能受损。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生相关，经过医学检查，未发现疼痛的部位有相应的器质性躯体疾病。常见的疼痛为头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官，性质可为胀痛、酸痛、钝痛或锐痛。发病高峰年龄为30~50岁，女性多见。患者常以疼痛为主诉反复就医，并伴有焦虑、抑郁和失眠、社会功能受损，服用多种药物，甚至导致镇静止痛药物依赖。
(三)躯体形式障碍的辅助检查
躯体形式障碍的诊断为排他性诊断，没有特异性的检查措施。相关实验室和辅助检查没有器质性损伤的证据，或者神经系统体检发现与患者的临床表现不符时，就要考虑合并有躯体形式障碍。此外，如90项症状自评量表(SCL-90)、抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表的躯体化情况及对抑郁焦虑的情绪进行评分，对诊断具有辅助作用。(https://www.daowen.com)
(四)诊断与鉴别诊断
临床上发现患者出现很多躯体不适症状的主诉，但其症状的严重程度或持续时间与神经系统基础疾病很不相称，医学检查不能发现与躯体不适症状相应的器质性病变的证据，这些临床特征持续存在者可诊断为躯体形式障碍。
诊断过程中应注意以下问题：①症状的持续时间：相对急性表现的躯体化症状持续较短，可能是对躯体疾病或其他社会心理因素的短暂的心理反应，可以自行消失，而长期持续存在的反复发作的躯体化即为躯体形式障碍。②疑病化的程度：躯体化患者主诉多种躯体不适症状，但其症状的严重程度或持续时间与躯体疾病不相符，体格检査和实验室检查未能发现与躯体不适症状相应的器质性病变证据，而患者则对自身不适感受念念不忘，过分担心、坚信患躯体疾病，并追求医学诊断和治疗，但这种信念未达到妄想的程度。③心理特征的影响：躯体化症状是个体内心冲突和情绪的外在表现形式，因而其受患者的个性特点和表达方式的影响，其表现形式因人而异，症状的轻重不同，如从转换症状的漠然表现，到自疑将死或严重残疾的惊恐或抑郁表现。
对于躯体化表现的鉴别诊断主要是与器质性疾病相鉴别，诊断功能性疾病时首先排除器质性疾病。临床常见下列问题需与躯体形式障碍相鉴别。
1.疼痛 是躯体形式障碍最为常见的症状，在神经系统器质性疾病中疼痛也比较常见，其最典型的是头痛。常见的神经系统器质性头痛有偏头痛、紧张性头痛以及外伤药物等引起的头痛等。此外，如中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑出血等颅内疾病也可以有头痛的表现。诊断上首先要排除器质性疾病，进行相关检查。如疼痛无法找到客观的医学依据，或者其症状的严重程度或持续的时间很不相称，用任何器质性疾病都难以解释的疼痛，病程至少达3个月，可考虑躯体形式障碍。但临床上对于躯体形式障碍的诊断一定要谨慎，不要根据患者有心理诱因、初步检查未发现阳性体征、有一定的暗示性等就轻易作出躯体形式障碍的诊断，要仔细观察，以免误诊、误治。
2.抑郁症 抑郁症常伴有躯体不适症状，而躯体形式障碍也常伴有抑郁情绪。鉴别时一方面要考虑症状发生的先后；另一方面，要分析症状的特征。如为重性抑郁，尚有一些生物学方面的症状，如早醒、晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责、自杀言行等症状，求治心情也不如躯体形式障碍强烈，而药物治疗效果较好等可鉴别。
3.精神分裂症 早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想，患者并不积极求治，可以与之鉴别。
二、躯体形式障碍的评定
对躯体化患者的全面评定是适宜治疗的基础，评定涉及生物、社会、心理诸方面，临床常用量表为症状自评量表(Self-reporting Inventory)，又名90项症状清单(SCL-90)，同时也称为Hopkin症状清单(HSCL，编制年代早于SCL-90，作者为同一人，HCSL最早版编于1954年)。于1975年编制，其作者是德若伽提斯(L.R.Derogatis)。该量表共有90个项目，包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等，均有涉及，并采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况。
本测验共90个自我评定项目。测验的九个因子分别为：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性(详见《心理卫生评定量表手册》)。
三、躯体形式障碍的治疗
对于神经系统疾病伴发躯体形式障碍的患者，要在对原发疾病的有效治疗基础上针对躯体形式障碍症状进行治疗，心理治疗和药物治疗同样重要。
1.心理治疗 医师首先要做到接纳患者的感受和体验，善于表达对患者躯体化症状痛苦的理解和关注，良好的医患关系是进一步治疗的前提，避免因医师的排斥态度而导致患者产生愤怒、绝望和不信任感，而进一步强化其躯体化症状适当的医学评估和检查是必要的，但避免过多的不必要检查，以免强化患者的疾病行为。选择适当的时机与患者讨论其问题的实质，让患者认识自己的不良疾病行为，分析引发疾病的有关因素，共同寻找解决问题的方法，建立对生活事件及躯体病痛的正确态度。心理治疗包括认知行为治疗、精神动力治疗、环境及家庭治疗、催眠暗示治疗等。
2.药物治疗 躯体形式障碍患者常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，且与躯体症状互为因果，形成恶性循环。在心理治疗的基础上，尽早使用抗焦虑、抗抑郁药能起到一定的疗效。常用的药物包括苯二氮类等抗焦虑药，三环类、SSRIs等抗抑郁剂以及镇痛药、镇静药等对症处理药物。对躯体形式疼痛障碍SNRI类药物有效，如度洛西汀等，部分症状明显者可合并使用丙戊酸钠等情绪稳定剂，对伴偏执人格缺陷者，可合并小剂量非经典抗精神病药物。药物治疗应注意患者对药物的副作用表现得比较敏感，从小剂量开始，并向患者说明可能的副作用及起效的时间以增加患者对治疗的依从性。