第二节 抑郁
一、概述
(一)抑郁的概述
抑郁是神经系统疾病伴发的常见疾病，以精神障碍为主。抑郁是由各种原因引起、以显著且持久的情绪低落为主要临床特征的一类心境障碍，影响社会功能。抑郁状态是一组症状综合征，以显著抑郁心境为主要特征，丧失兴趣或愉快感，表现有情绪、行为和躯体症状，一般为病理性，持续时间略长，需要医学处理，本章所涉及抑郁，是指神经系统疾病伴发的症状，泛指患者在各种神经系统疾病中或疾病后所表现出来的情绪低落及兴趣丧失，通常为抑郁状态。
1.抑郁的定义 抑郁(depression)是日常生活中常见的一种负性情绪体验，其主要表现为情绪低落。如持续时间短，为正常心理反应，多数不需要处理。抑郁障碍即抑郁症，是一种扰乱人们生活的精神疾病，从情绪体验到躯体感受，造成思维、情绪、行为和自我感知方式等多方面发生改变。
2.抑郁的发病机制 神经系统疾病伴发的抑郁发病机制复杂。抑郁和原发疾病之间的关系有两个方面：一是疾病本身症状，有神经解剖和生化等生物学基础；二是反应性症状，即由躯体症状导致的变化(躯体功能丧失、社会功能损害、社会地位的改变及人际关系的变化)延伸为精神心理症状，是患者的一种心理应激反应。常见研究机制如下所述。
(1)原发性内源机制学说：病损部位累及去甲肾上腺素能和5-羟色胺(5-HT)能神经元及其传导通路，致使NE和5-HT含量下降而致抑郁。PET研究支持该学说。
(2)反应性机制学说：即家庭、社会、心理等多种影响因素导致反应性抑郁。流行病学研究表明，脑卒中后抑郁发生率最高时并非在卒中的急性期，支持此学说。
①脑卒中后抑郁(poststrokedepression，PSD)的病因：脑卒中后抑郁发病率高，研究显示约2/3脑卒中患者再发病后两年中伴发抑郁症状，机制复杂。
②帕金森病(PD)伴发抑郁的病因：帕金森病伴发抑郁的发生率甚高，发生率约为40%，其机制尚不明确。PD伴发抑郁的发生率在疾病早期和后期各有一个高峰期，早期的抑郁可能是一种反应性抑郁的表现，后期的抑郁可能主要是由于疾病进程和药物治疗不敏感所致。帕金森病患者的抑郁程度一般为轻、中度，重度不多。
③阿尔兹海默病AD伴发抑郁的病因：早期AD患者的轻度抑郁可能与心理反应有关，而晚期合并抑郁可能更多地涉及AD患者脑内神经生物学的变化，
(二)抑郁的临床表现
神经系统并发抑郁与抑郁症的临床表现基本相同。其区别在于是否存在神经系统原发疾病相应的临床表现。抑郁症的临床表现包括三部分，即核心症状、心理症状和躯体症状。
1.核心症状 主要包括情绪低落、兴趣缺乏和乐趣丧失。
(1)情绪低落：常常表现为心情不好、悲观、自我评价降低。有无用感、无助感或绝望感，对疾病的治疗和康复失去信心，认为生活毫无价值，甚至厌世，产生自杀观念和行为。
(2)兴趣缺乏：对以往的兴趣或各种文体活动(如下棋、打牌、读书、看电视、听音乐等)均缺乏兴趣，典型者对任何事物都缺乏兴趣，离群独居，回避一切社交。
(3)乐趣丧失：无法从家庭、工作或生活中体验到乐趣，又称快感缺失。
以上三个核心症状可以在一个患者身上同时出现，且是相互联系、互为因果的。可以同时出现三个核心症状，也可只表现其中一种或者两种以上核心症状。
2.心理症状 又称伴随症状，主要包括焦虑、自罪自责、精神病性症状(妄想或幻觉)、认知症状、自杀观念或行为等。
(1)焦虑：焦虑往往与抑郁同时存在。焦虑时常可伴发躯体症状，如心悸、胸闷、汗多、尿频等。
(2)自罪自责：无端内疚，认为自己的疾病给家人带来了负担，对不起家人甚至对过去的一些错误或过失痛悔不已，妄加自责，严重者达到妄想的程度。
(3)精神病性症状：主要包括妄想和幻觉。妄想又可分为两种：一种是与心境相和谐的妄想，即妄想的内容与其抑郁心境相称，如脑血管病无法恢复妄想、罪恶妄想、灾难妄想、无价值妄想等，或常听到一些谴责自己、嘲弄自己的听幻觉等；另一种为与心境不和谐的妄想，即妄想的内容与抑郁状态不相称，如被害妄想、被折磨妄想等。
(4)认知症状：主要是注意力和记忆力的下降。
(5)自杀观念或行为。
3.躯体症状 又称生物学症状，主要表现为睡眠障碍、食欲紊乱、性功能减退以及体重下降、便秘、全身疼痛不适等非特异性躯体症状。
(1)睡眠障碍：合并抑郁的睡眠障碍表现为入睡困难，夜间梦多、早醒、睡眠感丧失等，早醒对抑郁最具特征意义。部分患者会出现睡眠感缺失，临床上称为主观性失眠。
(2)食欲紊乱：食欲减退发生率约70%，食欲下降，重者可出现体重减轻。部分可表现为食欲亢进和体重增加。
(3)性功能减退：与情绪低落是一致的，性欲减退乃至完全丧失。
(4)非特异性躯体症状：精力下降、头痛头昏、胸闷心慌、全身任何部位的疼痛、麻木、肌肉跳动或抽动、心慌气短乃至胸前区疼痛，尿频、尿急、胃肠道功能紊乱、多汗等。(https://www.daowen.com)
(三)辅助检查
神经系统的影像学检查，如颅脑CT、MRI可以提供神经系统疾病的病变证据。生化检查可能发现与基础疾病相关的异常。
(四)抑郁的诊断及鉴别诊断
目前尚无神经系统疾病伴发的抑郁障碍的诊断标准，主要是参考抑郁症的诊断标准。原发病基础上出现情绪低落、兴趣缺乏或乐趣丧失等抑郁核心症状，合并一些心理症状或躯体症状是抑郁诊断的主要依据，抑郁量表的评定分达到标准有助于抑郁诊断。
抑郁可以表现为慢性疲劳状态或其他内科疾病的躯体症状，这些情况称为隐匿性抑郁或抑郁等位症，应与躯体器质性疾病相鉴别。鉴别中需要注意的是，患者抑郁症状突出表现为动力不足、运动迟滞和躯体症状主诉，而这些表现与患者躯体疾病症状的严重程度不相符，难以用躯体疾病本身特点来解释。早期痴呆可以表现为抑郁；反之，隐匿性抑郁常引起思维和记忆困难，称为假性痴呆，应与阿尔兹海默病等以痴呆为主要表现的疾病相鉴别，仔细深入的精神检查可发现，痴呆者表现出记忆、注意、计算和判断等认知能力的损害，而抑郁者则表现为心境的低落。
二、抑郁的评定
抑郁症相关的评估量表测评可以帮助判断是否有抑郁情绪，以及抑郁情绪的严重程度，常用的评定量表有抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表。
抑郁自评量表(SDS)由20个陈述句组成。每一条目相当于一个有关症状，按1~4级评分。评定时间跨度为最近1周。20个条目反映了抑郁状态四组特异性症状，能有效地反映抑郁状态的有关症状及其严重程度和变化情况，评分不受年龄、性别、经济状况等因素的影响，并且操作方便，容易掌握，因而应用十分广泛，可用于心理咨询中判断来访者的抑郁程度，也可特别应用于综合医院以发现抑郁症患者(详见《心理卫生评定量表手册》)。
汉密尔顿抑郁量表由汉密尔顿(Hamilton)于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项3种版本，这里介绍的是24项版本。这些项目包括抑郁所涉及的各种症状，并可归纳为7类因子结构。本量表适用于有抑郁症状的成年患者，可用于抑郁症、躁郁症、神经症等多种疾病的抑郁症状的评定，尤其适用于抑郁症(详见《心理卫生评定量表手册》)。
三、抑郁的康复治疗
1.心理治疗 主要是通过解释、鼓励、支持、安慰、提高认知功能等方法，涉及内容包括认知行为、精神分析、人际关系和婚姻家庭等方面，这些需要患者家属及亲友共同配合来进行。
对轻度抑郁障碍患者，选择单一心理治疗时，建议采用以下原则：
(1)心理治疗以消除当前障碍症状为目的；
(2)在制订治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标；
(3)一般应该限时；
(4)如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于下一步治疗措施；
(5)如果治疗6周抑郁症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗。
具体方法：
(1)疏导与宣泄：患者在寻求心理治疗前的处境是无人理解、无处诉说的，因此医生要关心、富有同情心、安静地倾听，使患者清楚他的痛苦已被人们作为现实接受了。
(2)在与患者交谈中要避免矛盾性及可引起患者误解的表述。
(3)不因治疗困难而失去信心，要以足够的耐心，坚韧地带领患者度过发病期。
(4)接受现实，积极行动：森田疗法将顺其自然、为所当为视为一种生活的态度，通过积极的行动，去获得成功和喜悦。
(5)健全人格与完善自我：精神分析理论认为抑郁症的产生是缺乏基本的安全感，将挫折转化为针对自己的愤怒，因而颓丧、抑郁。所以应让患者了解自己心理动态与病情，洞察自己对困难的反应模式来促进人格的成长。
(6)社会支持：社会支持、家人、朋友、同学的精神支持，可以改变患者不良认知和提高其适应能力，有助于改善人际关系。
2.药物治疗 传统的抗抑郁药有单胺氧化酶抑制剂(MADIs)和三环类抗抑郁药(TCAsh)，前者包括苯乙肼、异卡波肼等，后者包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林等。但这类药物由于其毒副作用大，不良反应多，患者常无法耐受，加之其治疗剂量与中毒剂量相近，目前已较少使用。新型抗抑郁药物选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司酞普兰。选择性NA再摄取抑制剂(SNRIs)如米安色林。5-HT、NA再摄取抑制剂(NARIs)如文拉法辛和度洛西汀。NA及特异性5-HT能抗抑郁药(NSSA)如米氮平。另外还有选择性5-HT再摄取促进剂(SSRAs)如噻奈普汀等。SSRIs类药物由于其较好的安全性，临床可作为神经系统疾病伴发抑郁的首选药物，其中氯西汀具有激活作用，可用于运动迟滞的患者；帕罗西汀治疗焦虑症状相对较强，可治疗伴发焦虑患者；而舍曲林具有一定的镇静作用，可用于改善患者的睡眠；米氮平具有较强的H1受体阻断作用，对治疗伴失眠的抑郁患者有效，但应注意患者对药物的耐受性，特别是老年患者；文拉法辛对5-HT和NA神经元均有作用，因而抗抑郁作用较强，同时具有抗焦虑作用，治疗起效也较快，但应注意其对血压的影响，特别是伴高血压的老年患者和脑血管疾病患者。
实践证明，普及抑郁症的基本知识及相关的心理卫生常识宣传，使神经系统疾病患者能及时识别抑郁症，而及时得到正规治疗，调动发挥各种社会资源，通过各种有效的途径和方法，预防抑郁症的复发，是家庭、社会防治的重点。