第五节 睡眠障碍
一、概述
(一)睡眠的概述
睡眠和觉醒是人和高等动物普遍存在的生理节律现象，对于维护机体健康以及中枢神经系统正常功能有着重要作用，睡眠占到人生的三分之一时间，对人影响重大。
根据睡眠时脑电图的表现、眼球运动和睡眠深度等情况，人类正常睡眠可分为非快速眼动(NREM)和快速眼动(REM)睡眠。正常的睡眠首先是NREM，根据睡眠深度和脑电图慢波程度将NREM分为入睡期/浅睡期，中度睡眠期和深度睡眠期。目前国际分类将中度睡眠和深度睡眠期同归为深睡期。在生理睡眠中，NREM循环由浅入深再由深入浅，然后进入REM睡眠。REM特征是自主神经功能不稳定、肌张力进一步降低、出现梦境等。睡眠中NREM和REM睡眠交替出现，一般一夜经历4～6个NREM/REM周期，每周期90～120min，NREM越来越短，REM越来越长。觉醒可以发生在NREM和REM，REM觉醒时梦境记忆可能更为清楚。首次REM的潜伏期一般为60～100min，其潜伏期的改变对发作性睡病和抑郁诊断有价值。
与睡眠相关的脑区结构较复杂，包括脑干网状结构、丘脑、下丘脑-视交叉区、前脑基底部、额叶底部和眶部等。很多神经递质参与了睡眠过程，如5-羟色胺(5-HT)对促进睡眠起重要作用，去甲肾上腺素(NA)可增加觉醒次数和减少REM睡眠，乙酰胆碱则与REM的发生相关，褪黑素可以调节机体的昼夜节律等。
1.睡眠障碍的定义
睡眠障碍是由多种因素引起的(常与躯体疾病有关)，睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱，造成睡眠数量、质量、时间和节律紊乱。睡眠障碍是很多躯体疾病、神经精神疾病的表现之一，睡眠障碍及其相关性疾病不及时处理和调整，又可诱发更为严重的躯体和心理疾病，其在神经科临床中越来越受到重视。
2.睡眠障碍的发病机制
神经系统疾病伴发睡眠障碍的机制复杂，可能的机制如下所述。
(1)神经系统疾病累及睡眠相关的神经结构和神经递质平衡引起如双侧脑桥被盖部的病变常常有REM睡眠障碍；双侧旁正中丘脑梗死常有睡眠增多；家族性致死性失眠患者有双侧丘脑前核、背内侧核的神经细胞严重缺失；痴呆患者体内褪黑素的分泌量降低，24h分泌曲线低平，昼夜节律异常等。
(2)神经系统疾病导致躯体症状和伴发的精神症状引起如帕金森病患者肢体活动和翻身动作减少所致的不适感，也会使觉醒次数增加。疾病所导致的焦虑和抑郁等也会诱发和加重睡眠障碍，
(3)神经系统疾病治疗药物引起抗癫痫药物和帕金森病治疗药物对睡眠均有显著的影响。
(二)睡眠障碍的分类及临床表现
1.失眠症(insomnia) 是最常见的睡眠障碍，是由于入睡或睡眠持续困难所导致的睡眠质量和时间下降，不能满足正常生理和体能恢复的需要，从而影响其正常的社会功能的一种主观体验。随着社会竞争加剧，失眠患病者越来越多。失眠是最常见的睡眠障碍。据报道，美国的失眠发生率高达32%~50%，英国为10%~14%，日本为20%，法国为30%，中国在30%以上，失眠给全球经济、环境和人类的生命安全带来极其巨大的影响，因此有关睡眠问题引起了国际社会的关注。
男女均可发病，女性更多，表现为入睡困难、易醒、早醒和醒后再入睡困难等。日间困倦，体力下降，伴有紧张不安、情绪低落等，严重者心率加快、体温升高、周围血管收缩等自主神经紊乱症状。多数患者会过度关注自身的睡眠问题产生焦虑，而焦虑又可加重失眠，导致症状的恶性循环。
2.发作性睡病(narcolepsy) 是一种原因不明的慢性睡眠障碍，临床上以出现日间嗜睡、猝倒发作、睡眠瘫痪以及睡眠幻觉四大主征为特点。
发作性睡病四联征即日间嗜睡、猝倒发作、睡眠瘫痪和睡眠幻觉。通常好发于10～30岁，男女患病率差别不大。
(1)日间嗜睡：指白天不可抗拒的睡意发作，多在非睡眠环境和时间突发，如散步、进餐、看电视、驾驶、工作中突发睡意和睡眠发作。每次发作持续数秒至数小时不等，一般十几分钟，短暂的睡眠后可恢复精神，
(2)猝倒发作：约70%合并存在。在强烈感情刺激下，躯体两侧肌张力突然丧失猝倒，但当时意识清楚，记忆保存，呼吸正常。可很快进入REM睡眠，醒后恢复完全。
(3)睡眠瘫痪：见于约30%的患者，是睡眠中发生在才入睡或才觉醒时的一过性的全身性无力，患者意识保存但不能活动、不能说话，常常伴有恐惧害怕，甚至濒死感等内心体验，持续数秒至数分钟，症状发作往往自行终止或被轻轻触动所终止。
(4)睡眠幻觉：见于约30%的患者，指睡眠-觉醒转化时出现的生动的、多为不愉快的感觉性体验，可以为视、触、听和运动性幻觉；可分为入睡前幻觉和醒后幻觉，部分患者还可有自动症、遗忘症、耳鸣、抑郁和焦虑等症状。
3.睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apneahypopneasyndrome，SAHS) 睡眠呼吸暂停是指每夜7h睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，每次10s以上；或睡眠呼吸紊乱指数(AHI，平均每小时呼吸暂停和低通气次数总和)达5次或5次以上。SAHS可分为中枢性、阻塞性和混合性三种，以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleep apnea-hypopneasyndrome，OSAHS)最为常见。OSAHS是由反复发作的上呼吸道狭窄和阻塞所致的睡眠呼吸暂停，其打鼾具有特征性，由响亮的鼾声或简短的气喘以及短暂的沉默期交替组成，在呼吸暂停阶段口鼻无气流，但胸腹式呼吸仍然存在。本病可见于任何年龄，多见于中年以后超重者，男性多与女性。最常见的表现是鼾声伴有呼吸暂停。其鼾声响亮，声音时高时低，伴有气喘，有时鼾声完全中断伴有呼吸暂停，严重者反复憋醒。呼吸暂停，表现为口鼻的气流停止，但胸腹部运动仍然保留。部分患者伴有睡眠行为异常，日间过度睡意也是该综合征的主要表现。严重的OSAHS长期得不到治疗可合并高血压、心力衰竭、心律失常、肺动脉高压等。
4.不宁腿综合征(RLS) 在静息或夜间睡眠时出现双下肢但常以一侧为重难以名状的感觉异常和不适感，以膝部、股部的深部感觉不适为主，安静和睡前可更加重，且范围扩大，迫使患者不停走动或甩动患肢，才能缓解症状。睡眠中下肢频繁活动或躯干辗转反侧，症状于活动后缓解，停止后又再次出现。患者常焦虑不安或极度痛苦，使症状进一步加重，严重影响睡眠状况。根据有无原发疾病分为原发性和继发性RLS两种类型。原发性RLS可能与遗传有关，继发性RLS的原因多样，包括脊髓小脑共济失调、腓骨肌萎缩症、帕金森病、缺铁性贫血、尿毒症、妊娠等。
任何年龄均可发病，中老年多见。主要症状包括下肢远端难以名状的不适感，例如虫蠕动感、刺痛感、肿胀感、麻木感等，以及强烈的活动双腿的愿望。下肢活动后不适感得以部分或完全缓解。80%表现有周期性肢动(PLM，重复刻板的髋-膝-踝的三联屈曲以及拇指背伸)。症状在觉醒和睡眠的移形过程中最为严重，绝大多数患者有入睡困难、觉醒次数增多等。
5.快速眼球运动睡眠行为障碍(rapid-eye-movementsleep behavior disorder，RBD) RBD是指以丧失REM睡眠期肌肉弛缓并出现与梦境相关的复杂运动为特征的发作性疾病，由Schenck等于1986年在人类中报道。发作时的暴力行为可造成自身及同床者伤害并破坏睡眠。RBD通常发生在50岁以上的人群，但也有15岁发病的报道。在普通人群中发病率为0.4%~0.5%，70岁以上人群发病率为7%~8%。既往认为RBD仅是一种独立的睡眠障碍，但越来越多的临床随访研究显示，其与帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆等多种神经系统变性疾病有着密切关联。目前认为，RBD对于神经系统变性疾病的早期预警有重要意义。
RBD可起始于任何年龄者，多出现在60～70岁老年人。男性患病率远高于女性。RBD可以突然起病，也可有长时间的前驱症状，主要表现为与睡眠相关的运动和言语(肢体抽动、梦呓、喊叫等)。典型形式出现在入睡90min后，发作频率有很大变异，可以从数周一次到每晚数次不等。RBD患者主要表现是REM睡眠中突发的面部和肢体的各种复杂异常动作，伴梦语。动作比较粗暴猛烈，如拳打、踢腿、说话、翻滚、跳跃、呼喊、反复坠床以及对同床者造成伤害等。通常需要极大声音或触动才能将患者唤醒，唤醒后患者多能回忆起梦境内容，通常是十分生动的，且充满剧烈的活动，常存在愤怒或恐惧的体验，患者的行为异常与所报告的梦境内容密切相关。本病的主要并发症是对患者自己或同床者的伤害如撕裂伤、皮下血肿、骨折等以及对周围环境的破坏。
(三)睡眠障碍的诊断
1.失眠的诊断 有多种不同的失眠诊断标准，符合以下条件者可诊断为失眠：①失眠主诉，包括入睡困难(30min不能入睡)，易醒(超过2次)，多梦，早醒或醒后入睡困难(30min不能再入睡)；②社会功能受损，白天头昏乏力、疲劳思睡、注意涣散、工作能力下降；③上述症状每周出现3次以上，持续至少1个月；④多导睡眠图提示，睡眠潜伏期大于30min，夜间觉醒时间超过30min，睡眠总时间少于每夜6h。
依据失眠症持续的时间可分为：①急性失眠：失眠时间为1月之内。可有突发性的应激(如突发的脑血管事件)或服用中枢性兴奋药(苯丙胺、哌甲酯等)引起。②慢性失眠：时间大于6个月，可见于帕金森综合征、痴呆、神经变性疾病等慢性神经系统疾病。
失眠可以伴有焦虑和情感障碍，它们之间症状的主次需要鉴别诊断。失眠中一种严重疾患-家族性致死性失眠症(fatal familia linsomnia，FFI)需要注意鉴别。FH为常染色体显性遗传病，是由编码朊蛋白等位基因第178位点基因的突变所致，多为致死性。
2.发作性睡病的诊断 主要依据发作性睡病临床四联征诊断，根据2014年最新颁布的ICSD-3诊断标准，发作性睡病可以分成两型，包括发作性睡病1型和2型。1型为发作性睡病伴猝倒发作型，又称食欲素缺陷综合征(hypocretin deficiencysyndrome)；2型为发作性睡病不伴猝倒发作型。具体诊断依据如下：
(1)发作性睡病1型，须同时满足A、B两项条件：
A.患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月。
B.满足以下1项或2项条件：
①猝倒发作，MSLT检查平均睡眠潜伏期为8min，且出现2次REM起始睡眠；
②脑脊液中hypocretin-1浓度在110 pg/mL或低于正常参考值的1/3；
(2)发作性睡病2型，须同时满足以下A—E项条件：
A.患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月；
B.MSLT检查，平均睡眠潜伏期在8min，且出现多2次REM起始睡眠；
C.没有猝倒发作；
D.脑脊液中hypocretin-1浓度未行检测，或免疫反应法测量值高于110 pg/mL或高于正常参考值的1/3；
E.嗜睡症状和(或)MSLT结果无法用其他睡眠障碍，如睡眠不足、OSAS、睡眠时相延迟综合征或药物、物质撤药。
发作性睡病可伴有自动症和遗忘，需与癫痫鉴别，后者没有猝倒发作以及睡眠发作，多导睡眠图可以鉴别，也需与低血糖和脑干器质性病变等引起的发作性嗜睡鉴别。伴贪食、肥胖者需与症状性发作性睡病Kleine-Levin综合征相鉴别。
3.睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断
(1)阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)诊断的主要依据包括响亮鼾声、睡眠中频繁觉醒以及呼吸暂停。PSG是OSAHS诊断的金标准，每夜7h睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，每次10s以上；或AHI达5次或5次以上。多导睡眠图可见睡眠的片段化觉醒，其特点是1期睡眠增加，3期、4期和REM睡眠减少以及反复出现与呼吸有关的觉醒。
(2)中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)较为少见，发作时口鼻无气流，呼吸暂停，胸腹式呼吸消失，是由于呼吸中枢功能受损所致，多见于脑干病变患者。混合性睡眠呼吸暂停综合征是指在一次呼吸暂停过程中，先出现中枢性的呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停。
4.不宁腿综合征的诊断 诊断依据包括：① 强烈的活动双下肢的愿望以及显著的下肢不适感；②安静休息时出现，夜间睡眠时加重；③活动后部分或完全缓解；④铁代谢异常；⑤PSG显示周期性腿动。(https://www.daowen.com)
不宁腿综合征的诊断需与周期性肢体活动障碍以及药物引起的静坐不能相鉴别。
5.快速眼球运动睡眠行为障碍的诊断 本病诊断应至少满足下面的第(2)、(3)项：
(1)住宿睡眠期间出现的暴力和伤害性行为。
(2)肢体或躯干的异常运动与梦境相关。
(3)至少出现以下几项：
①存在伤害性和潜在危险性的睡眠行为。
②梦境被演示出来。
③睡眠过程中的异常行为破坏了睡眠的连续性。
(4)多导睡眠图监测REM睡眠期至少出现以下情况之一：
①颏肌肌电图显示肌肉紧张性过度增加。
②肢体肌电图出现大量动作电位。
③不存在癫痫样电活动。
(5)无精神障碍，或症状与精神障碍无关，但可与其他神经系统疾病有关。
(6)可存在其他类型的睡眠障碍，但不是引起本病的原因。
本病应与睡眠相关性癫痫发作、睡惊症、睡行症、创伤后应激障碍以及梦魇等鉴别。
二、睡眠障碍的评定
(一)失眠的评定
临床上可以用症状问卷评价失眠。匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI)是常用的睡眠评定量表，用于评定最近1个月的睡眠质量。PSQI由19个自评和5个他评条目组成，参与记分的18个条目划为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、药物以及日间功能7个因子，每因子0～3分，总分0～21分，得分越高，睡眠障碍越明显。
多导睡眠图(polysomnogram，PSG)：由脑电图、肌电图、眼动电图、心电图和呼吸描记装置等组成，可以客观、准确记录睡眠的脑电图、心律、呼吸、血氧浓度、肢体活动等情况。根据脑电波等区分NREM和REM，给出睡眠潜伏期、REM潜伏期，睡眠觉醒次数、总睡眠时间等多种睡眠相关的客观指标。失眠患者的PSG表现为睡眠潜伏期延长，夜间觉醒增多，睡眠总时间减少等。匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)如表15-2所述。
表15-2匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)
(二)阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的评定
主要评定依据是多导睡眠图(polysomnogram，PSG)，包括响亮鼾声、睡眠中频繁觉醒以及呼吸暂停。每夜7h睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，每次10s以上；或AHI达5次或5次以上。多导睡眠图可见睡眠的片段化觉醒，其特点是1期睡眠增加，3期、4期和REM睡眠减少以及反复出现与呼吸有关的觉醒。
三、睡眠障碍的治疗
1.失眠症的治疗 包括心理辅导和药物治疗。
(1)睡眠卫生教育和心理辅导：睡眠卫生知识教育，可以帮助养成良好的睡眠习惯，消除对失眠症状的关注和恐惧，是失眠治疗的基础。一些患者的失眠可能是源于或伴发焦虑和抑郁，因此，相应的心理辅导和心理治疗十分重要。
(2)药物治疗：应用促进睡眠药物要注意药物依赖和停药症状反弹，遵从个体化和按需用药的原则，以低剂量、间断、短期给药为主，长期用药者应注意逐渐停药。治疗失眠的药物主要有非苯二氮类药物(如吡唑嘧啶类、吡咯环酮类、GABA受体激动药及其再摄取抑制药等)以及其他有助于睡眠的药物(包括抗抑郁药物)等。临床应该针对不同的失眠类型选择合适的药物：对入睡困难的患者，可以选用短半衰期镇静催眠药，如唑吡坦、三唑仑及水合氯醛；对维持睡眠困难的患者，应该选用延长NREM睡眠的深睡期和REM睡眠期的药物，上半夜易醒者可选用咪哒唑仑、三唑仑、阿普唑仑等，下半夜易醒者可选用艾司唑仑、氯硝西泮和氟西泮等，对晨间易醒者可以选用长或中半衰期的镇定催眠药，如地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮和氟西泮等。合并抑郁者可以选用增加睡眠的抗抑郁药物，如米氮平等。
2.发作性睡病的治疗 目前主要是对症治疗，通常采用以药物治疗为主，辅以精神心理治疗的综合疗法。
药物治疗主要是中枢兴奋药的应用。传统的中枢兴奋药包括苯丙胺(安非他明)、哌甲酯(利他林)、匹莫林等，其机制是促进突触前单胺递质释放、抑制再摄取，长期应用注意其成瘾和依赖。目前比较推荐的治疗药物是新型的中枢兴奋药莫达非尼，主要作用于突触后膜肾上腺素能受体，通过激活下丘脑觉醒中枢达到催醒作用，常规治疗剂量为每日200～400mg。莫达非尼不良反应轻，是目前已知最安全的理想药物，但该药对猝倒发作的效果差。
其他药物：三环类抗抑郁剂(如普罗替林、丙米嗪、氯丙咪嗉等)以及5-羟色胺再摄取抑制剂(如氟西汀)可以用于治疗猝倒发作、睡眠麻痹、入睡前幻觉。
3.睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)的治疗 通过扩大气道容积、增加气道张力、建立旁道通气等减轻或消除呼吸暂停和低通气，改善临床症状，提高生活质量。
危险因素的治疗和干预：减肥、戒酒等危险因素干预，以及睡前忌兴奋、避免过饱饮食、侧卧位睡眠、不服用镇静安眠药等睡眠卫生有助于症状改善。
经鼻持续正压气道通气(nCAP)：是治疗中重度OSAHS的主要措施。nCAP起效迅速且操作方便，强制正压气流可使患者在各睡眠阶段不论采取任何体位均能保持上呼吸道通畅，避免塌陷或阻塞。有些患者需要使用口腔矫治器，增加咽部横截面积，增加呼吸气流量。
手术治疗：鼻咽部或口腔手术消除气道机械性狭窄，包括下颌前移手术，悬雍垂-软腭-咽成形术，激光腭-咽成形术等。严重阻塞、呼吸暂停每小时60次以上者可以行气管切开术建立旁道通气。
4.不宁腿综合征的治疗
(1)RLS可能原因的治疗：补充铁剂，改善下肢血液循环等，疼痛患者可以镇痛治疗。
(2)多巴胺制剂及多巴胺受体激动剂：多巴胺受体激动剂为首选药物。睡前低剂量多巴胺制剂可以改善症状，减少周期性肢动，提高睡眠质量。
5.快速眼球运动睡眠行为障碍的治疗
(1)药物治疗：氯硝西泮能显著改善患者噩梦和行为异常症状，90%患者有效，且很少引起药物耐受。常用剂量为睡前一次服用1~2mg，最高可用到4mg。对于有入睡困难、入睡不久即出现肢体弹跳或者晨起后仍存在过度镇定的患者可提前2h服用。三环类抗抑郁药对部分患者有效，但效果不如氯硝西泮。其他作用于脑神经网络的药物包括多巴胺、5-HT、盐酸可乐定、卡马西平、加巴喷丁以及单胺氧化酶抑制剂均报道有效。近年来多巴胺受体激动剂普拉克索和褪黑素逐渐得到关注。
(2)预防继发性损伤：主要是采取环境保护措施。如移走房间有潜在危险性的物品、床边增加栏杆等，有助于减少本病发作时可能出现的潜在危险。尤其是针对那些不能药物治疗或者药物治疗无效的患者效果明显。
(朱坤)
能力检测
1.抑郁障碍的核心临床特点包括哪些？如何治疗？
2.躯体形式障碍分为哪几类？都有哪些症状特征？