第三节 焦虑
一、概述
(一)焦虑的概述
焦虑(anxiety)是神经内科最常见的心理障碍，通常是一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况，属于人体防御性的心理反应，多数不需要处理。焦虑障碍即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗，引起焦虑的躯体疾病原因中，约1/4的与神经内科疾病有关。焦虑状态是一组症状综合征，表现为个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难，属病理性，一般需要医学处理。焦虑障碍给患者自身、家庭、社会带来严重影响。
1.焦虑的定义 焦虑是以广泛性和持续性焦虑和反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍，常伴有烦躁、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等植物神经症状和运动性紧张。上述症状并非由实际威胁危险所引起，或其紧张不安与恐慌或与现实处境很不相称。
2.焦虑的发病机制 焦虑与5-HT、NA、多巴胺和7-氨基丁酸等神经递质有关，其中5-HT增高与焦虑的关系最为密切。焦虑的产生与神经功能缺损的严重程度及损伤容积大小有关，是对躯体残疾产生的心理应激反应。焦虑存在着身心两方面的病理过程，是生物、心理、社会因素等综合作用的结果。
(二)焦虑的临床表现
1.心理症状 过度担心的心理体验和感受是焦虑的核心症状。神经系统疾病患者出现与真实病况不相符合的痛苦性情绪体验，感到危险即将发生，自觉无能力面对疾病威胁，内心处于高度警觉状态，感到烦躁不安、害怕恐惧、不祥预感等。
2.躯体症状 是反应性的交感神经兴奋引起的躯体症状。其躯体症状表现多种多样，但缺少证明疾病的阳性体征和证据。呼吸系统、心血管系统、神经系统、泌尿生殖系统以及皮肤血管反应性症状较常见。
3.行为表现 为情绪表达和躯体运动症状等外在行为学表现。如表情紧张、双眉紧锁、脸面痉挛、笨手笨脚、坐立不安、来回走动、小动作多(抓耳挠腮、搓手、弹指、踢腿)、姿势僵硬、肌肉紧张僵硬、全身或局部不自主震颤或发抖、奔跑呼叫、哭泣等；说话唐突、语无伦次、言语结巴，注意力不集中、思绪不清，或警觉性增高、情绪易激动等，极度焦虑患者还可出现回避行为。
(三)焦虑的辅助检查
焦虑情绪反应一般都伴有生理指标的改变，生理指标可间接反映焦虑的水平。通常使用的指标包括：皮肤电反应、皮肤导电性、皮肤温度、皮肤血流容积、肌电图、心率、血压、呼吸频率和掌心出汗等。但生理指标测量焦虑缺少常模数据，多用于研究领域，临床应用较少。
(四)焦虑的诊断及鉴别诊断
神经系统疾病伴发焦虑的诊断主要依据临床表现(符合《国际精神行为疾病分类》第10版旗帜性焦虑障碍的诊断标准)，结合量表评分。原发病基础上出现焦虑症的心理体验、自主神经系统兴奋的躯体化症状及运动行为表现是诊断核心，焦虑量表评分达到焦虑标准有助于诊断(汉密尔顿焦虑量表标准分≥14分)。
正确的诊断基于对病史、症状、体征的全面掌握，采集焦虑患者的临床资料，应注意：①焦虑障碍的主观感受和行为表现：不同个体面对疾病压力所表现出的不同内心感受和体验，以及焦虑相关的紧张性行为表现。②了解患者对疾病的认识、社会适应功能情况，观察、分析焦虑行为症状和器质性疾病之间的关系。③选择合适的量表评定焦虑状况，根据评定结果，参考常模焦虑水平的划界分值，了解患者焦虑的程度或作出辅助性诊断。(https://www.daowen.com)
另外，许多药物的长期和过量应用可出现典型的焦虑障碍，如拟交感药物、阿片类药物、激素、镇静催眠药和抗精神病药物等，可根据其服药史和对药物反应的特点来进行判断。
二、 焦虑的评定
焦虑自评量表(SAS)，简单常用，主要是用于评定焦虑患者的主观感受。
汉密尔顿焦虑量表(HA-MA)(表15-1)，为经典的焦虑评定量表，量表分为躯体性、精神性两项因子分，可进一步了解患者的焦虑特点，主要用于评定神经症和其他患者的焦虑程度。焦虑状态-特质问卷(STAI)，前20项评定状态焦虑，后20项评定特质焦虑，具有广泛的适应性。贝克焦虑量表(BAI)，适合具有焦虑症状的成年人，主要用于测量受测者主观感受到的焦虑程度。综合性医院焦虑抑郁量表(HAD)，主要应用于综合性医院患者中焦虑和抑郁情绪的筛查。
表15-1汉密尔顿焦虑量表
注：所有项目采用0~4分的5级评分法。各级的标准为：“0”为无症状，“1”为轻，“2”为中等，“3”为重，“4”为极重。
结果分析：总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于6分，患者没有焦虑症状。一般划界分，HA-MA 14项分界值为14分。
三、焦虑的康复治疗
1.心理治疗 最常用的心理治疗包括认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗等。可以向患者讲解其所患神经系统疾病的相关知识，帮助患者明确病因、诱因，确定影响因素，学习控制焦虑症状的简便方法等，既有直接治疗作用，又能帮助患者建立治疗信心。此外运用行为治疗如放松训练、系统脱敏等处理焦虑引起的躯体症状，也有一定疗效。通过生物反馈训练使患者放松，可以减轻焦虑。
2.药物治疗 一般来说对于迁徙性、程度较轻的焦虑患者可以不给予药物治疗，对症状较严重者，要考虑使用药物，常用抗焦虑药有苯二氮类药物，可稳定情绪，减轻焦虑及紧张状态，改善睡眠，对应急期焦虑患者可考虑短期使用，一般治疗时间不超过2～3周，对轻症病例可以间断应用。丁螺环酮作为一种选择性5-HT激动剂，对广泛性焦虑障碍及其他焦虑性障碍有效，且没有明显的镇静、嗜睡及体重增加的副作用，尤其适用于门诊治疗。目前抗抑郁药物是临床治疗焦虑的主要选择，其中SSRI类药物因其临床应用的安全性和有效性，已成为治疗躯体疾病伴发焦虑性障碍的首选药物。研究证实，SSRI类药物对惊恐发作和广泛性焦虑均有效，SNRI类药物对广泛性焦虑也有效。对于自主神经症状突出的患者，尤其是心悸等心血管症状明显者，可选用P受体阻滞剂辅助治疗。