第二节 脑损伤
脑损伤是指暴力作用于头部造成脑组织器质性损伤。根据伤后脑组织与外界相通与否分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤。根据暴力作用于头部时是否立即发生脑损伤，分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿。本节介绍原发性脑损伤。
一、脑震荡
(一)发生机制和病理
脑组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。有的毫无异常，故一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍。一般认为脑震荡引起的意识障碍主要是脑干网状结构损害所致。
(二)临床表现和诊断
(1)短暂意识障碍：伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷。一般不超过半小时。
(2)逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。
(3)伤后短时间内表现：面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心、呕吐等，这些症状常在数日内好转、消失，部分患者症状延续较长。
(4)神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常。CT检查示颅内无异常。
(三)治疗
脑震荡无须特殊治疗，一般卧床休息5~7天，酌情用镇静、镇痛药物，做好解释工作，消除患者的畏惧心理，多数患者在2周内恢复正常，预后良好。
二、脑挫裂伤
(一)病理
脑挫裂伤轻者仅见局部软膜下皮质散在点片状出血。较重者损伤范围较广泛，常有软膜撕裂，深部白质亦受损。严重者脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成血肿。在显微镜下可见脑组织出血，脑皮质分层结构不清或消失，灰质和白质分界不清；神经元胞质空泡形成，尼氏体消失，核固缩、碎裂、溶解，轴突肿胀、断裂，髓鞘崩解；胶质细胞变性、肿胀；毛细血管充血，细胞外间隙水肿。
(二)临床表现
1.意识障碍 脑挫裂伤最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周、数月，有的持续昏迷至死或以持续性植物状态生存。
2.颅内压增高症状 头痛、恶心、呕吐或因脑出血、脑水肿引起，生命体征也出现相应变化；血压一般正常或偏高，脉搏正常或加快，呼吸正常或急促。如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象。
3.局灶症状和体征 伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现对侧瘫痪，语言中枢损伤后出现失语等，但额叶和颞叶前端等“哑区”损伤后，可无明显局灶症状或体征。
(三)诊断
通过损伤后立即出现的意识障碍、局灶症状和体征及较明显的头痛、恶心、呕吐等，再结合必要的辅助检查，可迅速明确诊断。常见的辅助检查如下。
1.CT检查 能清楚地显示脑挫裂伤(图16-1)的部位、范围和程度，是目前最常应用、最有价值的检查手段。MRI检查时间较长，一般很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对于较轻的脑挫伤灶的显示优于CT。X线虽不能显示脑挫裂伤，但对了解有无骨折，对着力部位、致伤机制、伤情判断有一定意义。
图16-1脑挫裂伤
2.腰椎穿刺 以了解脑脊液压力和成分改变，但对已有脑疝表现或疑有颅后凹血肿者应视为禁忌。
(四)治疗
1.严密观察病情 注意密切观察患者的生命体征、意识和瞳孔改变，注意有无新症状和体征出现。必要时应做颅内压监护或及时复查CT。
2.一般处理
(1)体位：如患者意识清楚，可抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉血回流，但对于昏迷的患者，宜取侧卧位或侧俯卧位，以免涎液或呕吐物误吸。
(2)保持呼吸道通畅：呼吸道梗阻可加重脑水肿，使病情恶化，故对昏迷患者应及时清除呼吸道分泌物，对预计昏迷时间较长者应及时行气管切开，以确保呼吸道通畅。呼吸减弱、潮气量不足的患者，宜用呼吸机辅助呼吸。
(3)营养支持：早期可采用肠外营养支持，一般经3～4日，肠蠕动恢复后，即可经鼻胃管补充营养。少数患者长时间处于营养不良状态，可经大静脉输入高浓度、高营养液体。个别长期昏迷者，可考虑行胃造瘘术。
(4)躁动和癫痫的处理：对于躁动不安者应查明原因，并做相应的处理。对于脑挫裂伤后癫痫者，应联合应用多种抗癫痫药物控制。
(5)高热的处理：查明引起高热的原因，按原因不同分别处理。中枢性高热，可取亚低温冬眠治疗。
(6)脑保护、促苏醒和功能恢复治疗：应用巴比妥类药物、神经节苷脂、胞磷胆碱等，对患者的苏醒和功能恢复可能有帮助。
3.防止脑水肿或脑肿胀 具体方法见“颅内压增高和脑疝”的治疗部分。
4.手术治疗 其目的在于清除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。手术包括：颅骨钻孔探查、血肿清除术和脑组织清创减压术等。
三、弥漫性轴索损伤
(1)病理：产生剪切或牵拉作用导致脑白质轴索肿胀、断裂，好发于胼胝体、小脑、脑干等神经轴索聚集区，可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶，显微镜下见轴索球。临床表现：意识障碍；伤时立即出现昏迷，时间长；瞳孔和眼球运动改变，重者瞳孔多变。
(2)诊断标准：伤后持续昏迷时间大于6h；CT示脑组织撕裂出血或正常；颅内压正常但临床状况差；无明显脑结构异常的伤后持续性植物状态；创伤后期弥漫性脑萎缩；尸检见特征性病理改变。
(3)CT表现：皮质下白质内出血灶直径<2cm；脑中线部位结构如胼胝体出血；脑干、第三脑室周围出血。
(4)治疗：脱水、止血、抗炎等，血肿或严重脑水肿行血肿清除或减压术；昏迷患者行气管切开术；脑室外引流术。
四、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不及时处理常可危及患者的生命。颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿(3日内出现症状)、亚急性血肿(伤后3日至3周出现症状)、慢性血肿(伤后3周以上才出现症状)。按血肿所在部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。(https://www.daowen.com)
(一)硬脑膜外血肿
硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型。可发生于任何年龄，但小儿少见。
1.发生机制 常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起。除此之外，脑膜中静脉、静脉窦破裂、板障静脉或导血管损伤也可能导致硬脑膜外血肿。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，以颞部、额顶部和颞顶部最常见(图16-2)。
2.临床表现
(1)意识障碍：进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状。临床上常见三种情况：①典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致患者再度出现昏迷。②原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖。③原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷。
(2)颅内压增高：患者在昏迷前或中间清醒期常有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，伴有血压增高、呼吸和脉搏缓慢等生命体征改变。
(3)瞳孔改变：早期因动眼神经受刺激，伤侧瞳孔缩小，往往不被察觉；随即动眼神经受压，患侧瞳孔扩大；随着病情发展，双侧动眼神经受压，双侧瞳孔扩大。
(4)神经系统体征：伤后立即出现局灶症状和体征。当幕上血肿引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征。
3.诊断 结合外伤史、临床表现、CT扫描、颅骨X线平片一般可以做出诊断。
4.治疗
(1)保守治疗：患者病情稳定，CT扫描结果显示幕上血肿量<40mL、幕下血肿量<10mL，采用保守治疗。
(2)手术治疗：①手术适应证：明显颅内压增高症状和体征，CT扫描提示明显的颅内血肿，幕上血肿量>40mL、幕下血肿量>10mL。②手术方法：采用骨瓣或骨窗开颅。
(二)硬脑膜下血肿
1.急性硬脑膜下血肿 主要由脑实质血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。
2.慢性硬脑膜下血肿 较少见，好发于老年人，病程较长。临床表现差异很大，多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。
CT扫描示脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影(图16-3)。
3.治疗 急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗与硬脑膜外血肿的治疗相仿；慢性硬脑膜下血肿症状明显者立即手术治疗，首选钻孔置管引流术。
(三)脑内血肿
多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。CT检查：脑挫裂伤灶附近或深部白质出现圆形或不规则高密度影。脑内血肿的治疗与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅。少数脑深部血肿，病情进行性加重，选用开颅血肿清除术或钻孔引流术。
五、脑损伤监测
(一)生命体征的监测
定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。
(二)影像学监测
CT检查能快速诊断脑损伤、有无脑内并发症。MRI对脑实质病变更敏感，但对急性脑损伤的检查CT更实用。
(三)颅内压监测
(1)作为手术指征的参考：颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗；颅内压稳定在2.65kPa(270mmH2O)以下时，提示无须手术治疗。
(2)判断预后，经各种积极治疗，颅内压仍持续在5.29kPa(540mmH2O)或更高，提示预后极差。
(四)脑诱发电位监测
可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况，对确定受损部位、判断病情严重程度和预后等有帮助。
六、脑损伤的康复治疗
脑损伤的康复治疗包括康复评定和康复治疗。①康复评定包括：脑损伤严重程度的评定。脑损伤的程度主要通过意识障碍的程度反映，昏迷的深度和持续时间是判断脑损伤严重程度的指标。国际上普遍采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow comascale，GCS)量表来判断急性损伤期的意识状况。②认知功能障碍评定内容包括：蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment，MOCA)、简易精神状态检查(minimentalstate examination，MMSE)、Halstead-Reitan成套神经心理测验、洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstein occupational therapy cognition assessment battery，LOTCA battery)、韦氏记忆量表、临床记忆量表、注意功能评定、知觉障碍评定。③行为障碍评定：主要依据症状判断，如攻击、冲动、丧失自制能力、无积极性及严重的强迫观念、癔症等。④言语障碍评定：对失语症患者主要通过与患者交谈，让患者阅读、书写或采用通用的量表来评定；对构音障碍的患者，除了观察患者发音器官的功能是否正常外，还可以通过仪器对构音器官进行检查。⑤运动障碍评定：肌张力评定、肌力评定、关节活动范围测定、步态分析、平衡与协调功能评定、感觉功能评定和心肺运动试验。⑥日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力评定：ADL能力反映了人们在家庭(或医疗机构)内和在社区中的最基本的能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容。ADL有许多评定的方法，常用的基本的或躯体的日常生活活动(basic or physical ADL，BADL or PADL)能力的评定为Barthel指数，常用的IADL评定为功能活动问卷(the functional activities questionary，FAQ)。⑦脑损伤结局：采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcomescale，GOS)预测脑损伤结局。
(2)康复治疗方案为：①早期康复治疗：包括药物和外科治疗、支持治疗、保持良好姿势、促醒治疗、保持呼吸道通畅、维持肌肉和其他软组织的弹性、尽早活动、物理因子治疗、矫形支具的应用、高压氧治疗。②恢复期的康复治疗：认知障碍治疗中的记忆训练、注意训练和思维训练，知觉障碍治疗中的功能训练法、转移训练法和感觉运动法，以及行为障碍治疗中的创造适合行为治疗的环境、药物治疗和行为治疗。③后遗症期的康复治疗：包括日常生活活动能力的训练、职业训练和矫形器及辅助器具的应用。
案例分析
病例摘要：患者，男，30岁，车祸致头部外伤、昏迷4h。4h前，两车相撞，患者由车上摔下，头部着地，他人呼唤不能应答。2~3min后，能述头痛、头晕。四肢可活动，送往医院途中呕吐3次，1小时前到本院急诊。查体：浅昏迷，左顶部有头皮血肿，瞳孔左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝。BP 140/94mmHg，R 22次/分，P 66次/分，右侧肢体强刺激活动少于左侧，肌张力高，腱反射亢进。
1.试述诊断及诊断依据。
2.试述鉴别诊断。
3.试述进一步检查。
4.试述治疗原则。