多器官功能障碍综合征
一、多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS)是指机体在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上器官的功能障碍的损害。如果能早期发现和早期治疗，MODS可完全治愈，反之则进展为多脏器功能衰竭(multiple organ failure，MOF)。MODS按发病形式分为两种类型：①单相速发型：此类型患者常在休克复苏后12~36h内发生呼吸衰竭，继之发生其他器官的功能障碍和衰竭。病变由原始损伤引起，病变的进程只有一个时相，即只有一个器官衰竭高峰，故又称其为一次打击。②双相迟发型：患者在原始病因作用后，经治疗病情得到缓解，并相对稳定，但在数天后继发严重感染，即遭受“第二次打击”，在此基础上发生MODS。发病过程有两个时相，即病程中有两个器官衰竭高峰出现。
MODS的发病机制以炎症失控假说和两次打击假说被广泛接受。正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性作用。当炎症反应过度，引起细胞因子级联效应或炎症介质“瀑布效应”，炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性。两次打击假说是指第一次打击(原始致病因素)导致程度有限的炎症反应和第二次打击(激发状态的炎症细胞释放过量炎症介质)导致的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory responsesyndrome，SIRS)和MODS。
(一)MODS的监测
1.呼吸功能监测 呼吸频率、节律和幅度、脉搏血氧饱和度，呼气末二氧化碳分压，动脉血气分析，肺通气功能，肺换气功能，呼吸肌功能；进行呼吸力学和影像学(床旁胸部X线、CT、MRI)检查；使用呼吸机、床旁多功能心电监护和床旁呼吸功能监测仪等监测。
2.心血管功能监测 心率、心律、血压、心电图、混合静脉血氧饱和度、动脉血乳酸等。
(1)血流动力学指标：右心房压、右心室压、主动脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量和中心静脉压等。
技能要点
要求同学们掌握测量血压的操作及测量时的注意事项。(2)心脏形态功能指标：超声心电图、影像学检查等。
(3)常用床旁检测仪器设备：床旁多功能心电监测仪、标准心电图、动态心电图、床旁超声心动图仪等。
3.肝功能监测 血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、氨基转移酶、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总蛋白、白蛋白、前蛋白、球蛋白、白蛋白和球蛋白的比值等。
4.肾功能监测 肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、尿渗透压、尿钠指数、尿量、尿比重、24h尿蛋白、尿糖、尿液沉渣涂片或培养、尿酸碱度等。
5.胃肠功能监测 胃残留液量、pH值、潜血试验、胃黏膜pH值，粪便的量、颜色、潜血试验、培养、细菌涂片，影像学检查、胃肠超声检查、胃肠动力检查等。
6.凝血功能监测 凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)、抗凝血酶-Ⅲ、D-二聚体、纤维蛋白降解产物等。
7.营养代谢功能监测 实测体重、体质指数(BMI)、血糖、血脂、血红蛋白等。
(二)MODS的治疗
尽管MODS的病因复杂，涉及的器官和系统多，治疗中往往面临许多矛盾，但MODS的治疗应遵循以下原则。
1.控制原发病 控制原发病是MODS的治疗的关键，应重视原发疾病的处理。对于存在严重感染的患者，必须积极引流感染灶和应用有效抗生素。若为创伤患者，则应积极清创，并预防感染的发生。当重症患者出现腹胀、不能进食或无结石性胆囊炎时，应采用积极的措施，如导泻、灌肠等，以保持肠道通畅，恢复肠道屏障功能，避免肠源性感染。对于休克患者，则应尽快复苏，尽可能缩短休克时间，避免引起进一步器官功能损害。
2.改善氧代谢，纠正组织缺氧 其治疗措施包括增加全身氧输送、降低氧需、改善组织细胞利用氧的能力等。增加氧输送可以通过氧疗、呼吸机支持，必要时进行呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)通气等措施来改善。另外维持适当的血红蛋白浓度可保证血液携氧能力，但过高的血红蛋白浓度有可能导致血黏滞度增加而最终影响氧合。通常血红蛋白浓度目标水平在80~100g/L或血细胞比容维持在30%~35%。镇静、降低体温、机械通气等均是降低氧需的重要手段。
3.循环功能代谢障碍的治疗 治疗措施包括：补充液体时先晶体后胶体，速度先快后慢；严重失血时补充全血，使血细胞比容为30%。为避免缺血时间过长和持续低灌注引起的氧自由基损害，可给予氧自由基清除剂。
4.肝功能障碍的治疗 肝细胞损伤最常见。治疗措施包括：补充足够的热量，维持正常血容量以及纠正低蛋白血症；控制感染和避免使用肝毒性药物；必要时给予人工肝支持，特别是非生物型人工肝支持(血液透析、血浆置换、血液滤过、血液/血浆灌流)。
5.肾功能障碍的治疗 治疗措施包括：保证血容量，恢复尿量，避免或减少使用具有肾毒性的药物，必要时给予肾替代治疗。
6.胃肠道功能障碍的治疗 早期开始肠内营养，早期使用胃黏膜保护剂；合理应用抗菌药物，维持肠道菌群生态平衡，如果伴有消化道出血，减少或暂停肠内营养，抑制胃酸分泌，给予冰盐水洗胃或应用止血药物，必要时给予内镜下电凝和吸收性明胶海绵止血。胃肠道动力障碍可应用促胃肠动力药物，减慢或暂停肠内营养，必要时给予胃肠减压。
7.凝血功能障碍的治疗 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)最常见。治疗措施为：①肝素抗凝：1250 U/h，持续静脉滴注，根据疗效加以调整。②氨基己酸抗纤溶：初始剂量为4~6g溶于100mL生理盐水或5%~10%葡萄糖溶液中，静脉滴注15~30min，维持剂量1g/h，持续12~24h或更久。DIC时氨基己酸类药物存在抑制继发性纤溶代偿作用，可加重病情，需特别谨慎。
8.代谢支持和调理 MODS使患者处于高度应激状态，导致机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱。器官及组织细胞功能的维护和组织修复有赖于细胞得到适当的营养底物，机体高分解代谢和外源性营养利用障碍，可导致或进一步加重器官功能障碍。因此，治疗MODS时，代谢支持和调理的目标应当是改善营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，减少器官功能障碍的产生，促进组织修复。(https://www.daowen.com)
9.免疫调节治疗 免疫调控治疗实际上是MODS病因治疗的重要方面。目前临床上研究表明：配对血浆吸附滤过(coupled plasma filtration adsorption，CPFA)治疗具有更强的炎性介质清除能力，对血液有形成分损伤更小，尤其对血小板，是目前MODS患者治疗有效、安全的血液净化模式。糖皮质激素和非激素抗炎药，如布洛芬、消炎痛等有利于减少过度应激反应。炎症介质拮抗剂，如TNF与抗体，前列腺素抗内毒素血清，理论和实验研究效果较好，临床研究尚未获得一致结论。
二、全身炎症反应综合征
全身炎症反应综合征(systemic inflammatory responsesyndrome，SIRS)是因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。严重者可导致多器官功能障碍综合征(MODS)，而MODS早期一定经过SIRS阶段。
(一)病因
SIRS的病因可概括为感染性和非感染性两类。感染因素涵盖了以往的菌血症(bacteremia)、脓毒症(sepsis)和脓毒综合征(septicsyndrome)。感染途径包括外源性和内源性。外源性感染途径为侵入性感染，病原菌以革兰阴性细菌及其内毒素为主。内源性感染途径为移位的肠道菌群感染，病原菌经肠黏膜屏障入血，引起全身性感染(包括远隔器官感染)和(或)内毒素血症。
非感染性因素见于重大手术、重症创伤(包括脑损伤)、重症烧伤、重症胰腺炎、异物吸入、低血容量或失血性休克、组织缺血性坏死、再灌注损伤、大量输血输液、免疫介导性器官损伤、蛋白-热卡缺乏等，机体出现与感染相似的炎症反应过程。
(二)发病机制
(1)SIRS的实质是机体过多释放炎症介质。从细胞、分子水平对严重感染和非感染强烈刺激引发的体内系列变化研究表明，SIRS实质是机体过多释放多种炎症介质与细胞因子使许多生理生化及免疫通路被激活，引起炎症免疫失控和免疫紊乱。其发生和发展取决于：①刺激的大小；②机体反应的强弱。
(2)SIRS是机体对各种刺激失控反应：现已知机体在启动炎症反应的同时，抗炎症反应也同时发生。正常炎症反应可防止组织损伤扩大，促进组织修复，对人体有益，但过度炎症反应对人体有害。SIRS既可能是促炎症反应的失控，抗炎症机制受抑，也可能是两种机制的平衡失调。但无论是SIRS，还是CARS、MARS，均反映内环境失去稳定性，继续发展，最终造成器官功能不全的临床表现，即发生了MODS或MOF。
(3)SIRS是炎症介质增多引发的介质病：严重感染时细菌、病毒激活单核-巨噬细胞等炎症细胞释放大量炎症介质和细胞毒素。现已证实无论感染或非感染因素侵袭机体，体内均可产生炎症介质和细胞毒素，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”(cascade effects)样连锁反应，引起组织细胞损伤。SIRS发生后，随着SIRS连续发展与恶化，最后还可发生MODS。
(三)诊断标准
具有下列临床表现中两项或两项以上者即可诊断：体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg；外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或幼稚粒细胞>10%。
(四)SIRS的治疗
SIRS的治疗是多阶段、多环节的。
1.病因治疗 早期病因治疗可调控炎症反应，阻断SIRS发展，预防MODS发生。
2.免疫保护治疗 大剂量静脉注射丙种球蛋白可减少MODS的发生，降低SIRS的病死率。目前对SIRS常规应用大剂量丙种球蛋白，200~400mg/(kg·d)，连用5天。
3.清除炎性介质和细胞因子 ①连续肾替代疗法；②血浆置换：也可部分去除炎性介质与细胞因子，但效果较差。用新鲜血浆可补充凝血因子和一部分抗体。
4.抑制炎性介质和细胞因子 ①非甾体类药物：可降温，也能部分抑制炎性因子，常用药为布洛芬，也可用阿司匹林。②糖皮质激素：选用小剂量地塞米松，0.2~0.5mg/(kg·d)，分1~2次应用。③炎性介质单克隆抗体：较成熟的是TNF-α抗体和抗内毒素脂多糖(LPS)抗体的应用，目前也有白细胞介素(IL)1、2、4、8以及血小板活化因子(PAF)等单抗可以应用。④自由基清除剂的应用：应用维生素C和维生素E，也可应用SOD类制品。⑤氧疗：鼻导管、面罩或头罩吸氧，从低流量开始。
5.糖皮质激素治疗 糖皮质激素具有抗炎作用，如刺激抑制因子(IF-κB)合成，稳定和抑制NF-κB，减轻促炎介质瀑布效应和维持促炎与抗炎平衡等。氢化可的松使用的方法有两种：①大剂量冲击法：每日30mg/kg，静脉输注，连续1~2天；②小剂量短期法：每次100mg，每8h 1次，每日总剂量不超过300mg，连续5~7天。
(李恩耀)
能力检测
1.简述脑损伤的康复治疗方案。
2.简述颅内压增高的治疗方案。
3.简述MODS的监测内容。