二、肺癌
肺癌是我国常见恶性肿瘤之一，其标准化死亡率为7．4/（10万），占人体所有恶性肿瘤死亡数的7．4%，居胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，占第5位。
在发达国家中肺癌的死亡率比发展中国家要高。如欧洲的肺癌平均死亡率为31．9/（10万），北美为27．1/（10万），美国的肺癌发病率和死亡率较其他任何恶性肿瘤增长得快，每年约有161000例左右的肺癌患者，居各种恶性肿瘤的首位。
近年来，女性肺癌的发病率增长很快。10年前，男、女肺癌的发病比例为8∶1，目前为3∶1。
（一）病因
人体呼吸道细胞同外界环境中各种因素之间相互作用的性质与肺癌发生的关系，至今仍不清楚。一些致癌物质的分子大小，这些物质在呼吸道内的分布滞留，呼吸道黏膜对致癌物质的反应，致癌物质最后穿透细胞膜并在细胞内的作用部位等因素，可能与肺癌的发生有重要联系。据目前的认识水平，人体支气管和肺泡上皮细胞中，以下4种细胞可发展为肺癌：①支气管表面上皮细胞；②神经内分泌细胞；③肺泡上皮细胞；④支气管壁内的腺体上皮细胞。
据很多作者的研究，下列因素可能与肺癌的发生有关：
1．吸咽
长期吸烟的患者，其支气管上皮有明显的病理变化，如纤毛消失，细胞数量增加，而且在增厚的上皮内有不典型细胞等。这些改变提示支气管上皮的杯状细胞由增生演变为组织变形和伴有非典型性变，最后发展为原位癌和侵袭性癌的过程。
肺癌的发生与吸烟可能有因果关系。就总体而言，吸烟者肺癌的发病率为非吸烟者的4～10倍，而且肺癌发生的危险性与每天吸烟的支数和吸烟持续的年数呈正相关。肺鳞癌、未分化小细胞癌及腺癌的发生，都与吸烟有关。
2．职业
在工业生产中，经常接触石棉、放射性物质210Po、三氧化二砷、铬酸盐及镍等，与肺癌的发生有较为明确的关系。
3．大气污染
大气污染在肺癌发病中的作用更难确定。在城市中，厂矿和机动车辆等排出的有毒气体中含有苯并芘、二氧化硫及砷化合物等物质，这些物质可能具有致癌作用，而且在大气中的浓度较高。因此，城市居民患肺癌的概率约为农村人口的2倍。
（二）病理
1．大体分型
肺癌按其好发部位而言，右肺肺癌比左肺多见（约为6∶1），上叶肺癌比下叶多见（上叶前段易受累），右肺中叶肺癌较为少见。
肺癌按肿瘤发生的解剖部位，临床上分为中心型和周围型两类。
（1）中心型：肿瘤发生于主支气管、叶支气管或肺段支气管开口以上。肿瘤大小不等，形状不规则，质地较硬。向支气管腔内生长的中心型肺癌，可阻塞管腔或导致支气管腔发生环状狭窄。肿瘤向管腔外播散或浸润，或侵犯邻近的肺组织。瘤组织质地一般较为均匀，剖面呈灰白色。
（2）周围型：肺瘤原发于肺段支气管开口以下的支气管。肿瘤形状不规则，质地较硬，与周围肺组织有界限或界限不清楚。剖面见肿瘤质地一般均匀一致。瘤体较小者多为实性，瘤体较大者其中心可有坏死或空洞形成。肿瘤表面的脏层胸膜往往有脐样凹陷或皱缩。
中心型和周围型肺癌的血液供应来自支气管动脉。
中心型和周围型肺癌各有其不同的病理基础和临床病理联系：①中心型肺癌病理大体分型多属管内型和管壁浸润型，痰细胞学检查的阳性率较高；肿瘤容易堵塞管腔或支气管，因而常合并有肺不张、肺气肿、阻塞性肺炎乃至肺脓肿。因肿瘤多在支气管腔内或浸润支气管壁，是纤维支气管镜检查的主要适应证，而且检查的阳性率较高；②周围型肺癌由于发生的解剖部位的特点，患者在病程早期多无症状；在晚期，肿瘤容易侵犯胸膜或有胸膜转移，并可合并有胸水。胸水的细胞学检查是其诊断方法之一。
2．组织学分型
肺癌分为两大类，即非小细胞肺癌（包括鳞状细胞癌、腺癌和未分化大细胞癌等）和小细胞癌。约80%的肺癌为非小细胞癌，20%为小细胞癌，两者各有其不同的组织学表现和临床特点。但常在单一肿瘤内，有非小细胞癌和小细胞癌混合的现象，提示所有肺癌有其共同起源。
肺癌组织学分型的意义为：①能阐明不同细胞学类型肺癌的流行病学危险因素；②用以区分不同组织类型肺癌的生物学行为。③促进肺癌光镜诊断的一致性和可靠性，以便对肺癌的临床治疗效果进行较为客观的对比和评价。
在临床上，肺癌的组织学分型以光镜下的形态学表现作为诊断依据，将其分为鳞状细胞癌（鳞癌），腺癌和未分化癌（未分化大细胞癌及小细胞癌）。
（1）鳞癌：一般认为由支气管上皮细胞化生而来，可发生于支气管树的任一部位，但多见于肺段或肺叶支气管。鳞癌常侵犯支气管黏膜下组织和支气管周围的结缔组织，同时向支气管腔内生长，造成程度不同的气道阻塞，受累的支气管黏膜容易发生溃疡而出血。
约2/3的肺鳞癌为中心型。周围型鳞癌的中心区易发生坏死，坏死组织排出后形成空洞，并能引起离心性播散，在转移之前有累及局部胸壁的倾向。
（2）腺癌：来源于支气管的腺体或支气管上皮，一般发生于肺与胸膜之间区域内的支气管，生长速度介于鳞癌和未分化癌之间。
腺癌约占肺癌的5%～15%，多为周围型，是女性肺癌患者中最常见的一种。
肺腺癌有通过支气管树播散的特性。腺癌侵犯胸膜时，种植于表面的多发性腺癌病灶可以在短时间内在胸膜表面形成一层腺癌组织被膜。
细支气管肺泡癌来源于细支气管上皮的可能最大，常分散于一侧或两侧肺内，呈单个或多个结节（结节型）或呈弥漫性肺炎样浸润（肺炎型）。其发病率约占肺癌的2%～5%左右，发病年龄也比较年轻。
细支气管肺泡癌可以通过肺泡孔（Khon孔）在气道内直接播散，并通过支气管树在肺内形成粟粒样播散。
（3）小细胞癌：是肺癌中恶性程度最高的一种，常发生于主支气管或叶支气管，在病程早期不容易发现，发病率无性别差异，在组织学和临床上有独特表现。
小细胞肺癌发展迅速，在病程早期或原发癌很小时，便可通过淋巴或血行双重渠道发生转移及播散。如果肺门及纵隔淋巴结发生转移后形成的肿块与原发瘤相互融合，容易误诊为纵隔肿瘤。
在镜下，肺小细胞癌有两个特点：①癌细胞很小，仅比淋巴细胞略大一点。成堆的小细胞是小细胞肺癌的特殊形象。癌细胞呈圆形、卵圆形或梭形，常不规则或带有芒角如燕麦；②癌细胞可排列成小管状、花朵状、条索状或呈腺样结构。
小细胞肺癌超微结构的主要特点是可以看到致密轴心有膜包裹的神经内分泌颗粒。
小细胞癌可以分泌ACTH，引起Cushing综合征。还可以分泌抗利尿激素和甲状旁腺素，患者在临床上表现为异位性抗利尿激素分泌综合征和甲状旁腺素分泌综合征。
（4）大细胞癌：是肺腺癌的一种变异，其组织学定义是；无鳞癌特征、腺癌特征或小细胞癌特征的未分化癌。大细胞癌约占肺癌的1%左右，多见于40～60岁的男性患者，而且多为周围型。肿瘤在病程早期便可侵入淋巴道和血行，容易破坏局部及邻近组织，患者的预后差。
（三）肺癌的播散
肺癌通过以下3种方式播散：
1．直接播散
肺癌可以直接侵犯邻近的肺实质，或跨过肺裂沿支气管开口部播散，也能直接侵及胸腔内的邻近结构。
（1）肺癌沿支气管直接浸润播散：①肿瘤直接累及支气管壁和支气管旁组织；②肿瘤直接进入支气管腔内，特别是起源于靠近肺段支气管或大叶支气管开口部的肿瘤；③肿瘤直接浸润到支气管壁黏膜下的淋巴管内；④肿瘤呈乳头状或息肉状累及支气管腔近端，而且不再继续附着于支气管壁；⑤肿瘤通过支气管上皮的化生过程进行浸润。
（2）直接侵犯胸内邻近结构：①中心型肺癌：有侵犯肺门淋巴结和肺静脉的倾向，并形成肿块。癌肿直接向纵隔播散，侵及喉返神经、膈神经、肺动、静脉、上腔静脉、主动脉弓、食管、心包、心脏及其大血管；②周围型肺癌：可向各个方向直接扩散。如肿瘤向肺的周边部扩散，可侵犯壁层胸膜和胸壁各层组织；③肺尖部癌：可以侵犯臂丛神经的下部神经干和胸椎椎体，在累及交感神经链和胸椎时，患者在临床上出现Pancoast综合征。
2．淋巴转移
淋巴转移是肺癌转移的主要途径。肺癌淋巴转移的常见部位有：①胸内：以支气管旁、肺门及纵隔淋巴结转移为多见。一般先转移到肺叶内淋巴结，继而肺门淋巴结，然后转移到纵隔淋巴结。亦可呈跳跃性转移，肺癌直接转移到纵隔淋巴结，而肺叶和肺门淋巴结均不受累；②锁骨上淋巴结和腋窝淋巴结：两肺的淋巴都引流到锁骨上淋巴结，左下肺的淋巴引流有横跨纵隔而引流到右侧气管旁淋巴结的倾向。在进行体格检查时，不论原发瘤位于哪侧肺，应首先检查右侧锁骨上淋巴结有无肿大现象。肺癌转移到腋窝淋巴结的现象较为罕见；③胸膜转移：未分化小细胞癌患者，有时大量癌细胞转移到胸膜淋巴管，形成大量淋巴管癌栓并在胸膜表面形成多发的白色或灰白色网状结构，称为癌性淋巴管炎；④癌细胞经胸导管或血行转移到淋巴结。
3．血行转移
肺癌发生血行转移较为多见。
当肺癌侵犯静脉系统及癌细胞进入血流之后，癌细胞便随即进入体循环而形成肺癌血行转移。肺癌血行转移与淋巴转移一般同时发生，单纯淋巴转移或血行转移并不多见。
肺癌转移的一些规律：①鳞癌主要通过淋巴系统向肺门或纵隔淋巴结转移；②小细胞癌和腺癌以血行转移为多见；③大多数肺癌的淋巴及血行转移同时进行。距原发瘤距离近的淋巴结和器官的肿瘤转移率高于距原发瘤位置远的淋巴结及器官；④在成对器官中，与原发瘤同侧器官的转移率较对侧高；⑤肺癌脑转移以双侧多发性转移为多见，肺癌肝转移大部分为多发性转移；⑥肺癌的转移部位与其组织细胞类型有一定关系，如鳞癌容易转移到肝脏和肾脏，大细胞癌和小细胞癌多转移到肝脏、脑和肾上腺，而腺癌最容易转移到脑和对侧肺，也可以转移到肝脏和肾上腺。
（四）症状与体征
1．肺部症状
（1）咳嗽：约75%的病例有咳嗽。引起咳嗽的病变大多数位于大的支气管内，并因其侵蚀支气管黏膜而呈刺激性咳嗽，同时有痰液。
（2）咯血或血痰：是肺癌患者的常见信号症状。约6%～57%的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。
（3）胸痛：将近一半的肺癌患者有胸痛，多为钝痛或刺痛。如疼痛剧烈并呈持续性，提示肿瘤已经侵犯骨骼或神经。
（4）气短和呼吸困难：肿瘤堵塞主支气管或叶支气管，或肿瘤累及膈神经而使其麻痹，或肿大的转移性淋巴结压迫支气管、隆突时，患者有呼吸困难症状。肺癌引起大量胸腔积液或心包积液时，患者也可以有气短和呼吸困难。
（5）发热：肿瘤堵塞或压迫支气管而引起阻塞性肺炎时，患者可有发热。所谓癌性发热是在肺癌有广泛转移后出现，系肿瘤坏死、毒素吸收所致，患者高热不退，抗生素治疗无效。
2．肺癌外侵和转移引起的症状
（1）声音嘶哑：肿瘤浸润或左侧主动脉弓下转移性淋巴结压迫左侧喉返神经而使左侧声带麻痹，患者声音嘶哑。右侧喉返神经受累者罕见。
（2）上腔静脉综合征：中心型肺癌或纵隔转移性淋巴结压迫、侵犯上腔静脉时，患者出现上腔静脉综合征。
（3）Horner综合征：即颈交感神经丛综合征，是肿瘤侵犯C7和T1外侧靠近脊柱的交感神经节时，使交感神经麻痹，出现Horner综合征。
（4）吞咽困难：约有1%的肺癌患者因食管旁淋巴结发生转移、肿大而压迫食管所致。
（5）膈神经麻痹：中心型肺癌或纵隔转移性淋巴结侵犯膈神经导致同侧膈肌麻痹。
（6）胸腔、心包腔积液：多因肿瘤发生胸膜腔或心包腔转移所致。胸液可为血性或非血性。
3．肺外非转移性症状（肺癌的肺外表现）
约2%的肺癌患者表现出与肿瘤转移、播散无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，如肾上腺功能亢进、高血钙症、类癌综合征以及Cushing综合征等。其中最为常见的是Cushing综合征，多见于肺燕麦细胞癌；分化较差的腺癌可产生抗利尿激素，患者表现为神志模糊或昏迷，并有明显的低钠血症。肺癌的这些肺外表现均无特异性，也可见于其他部位的恶性肿瘤，但肺癌患者较为多见。
（五）诊断要点
1．胸部X线检查
在所有肺癌病例中，97%～98%在其胸片上有异常征象。
在胸片上，可以发现由肺癌本身直接造成的一些征象：①肺实质内可见有一密度均匀、边缘锐利的圆形阴影或密度均匀、边缘不规则及界限不清楚的阴影，或可见一密度不均匀的条索状阴影；②在一实体瘤中有空洞形成；③在肺野内有一界限不清楚的片状高密度区；④肺野内有一与肺血管走行方向一致的结节条索影并伴有局部浸润；⑤某一肺段有实变或不张征象；⑥在肺尖部有一模糊的三角形阴影并向肺门延伸；⑦纵隔处有一块阴影或一侧肺门有增大征象；⑧某一肺段或肺叶有阻塞性肺气肿或阻塞性肺炎改变。
2．胸部CT扫描
其优点和作用为：①CT的密度分辨率高，能显示肺内直径为1cm左右的肿块；②CT横断面无组织结构的影像重叠，能显示普通胸片上不易显示的部位处的病变，如心脏后方、后纵隔区、纵隔旁或胸膜下的病变；③能显示肺癌侵犯脏层胸膜的情况；④CT扫描对肺癌已经累及胸椎椎体，但尚未累及肋骨呈邻近结构（心包、胸主动脉或胸壁）的病例，具有极为良好的诊断价值；⑤能显示普通胸片不能显示的纵隔转移性淋巴结，有助于肺癌的临床分期和治疗手段的选择。在胸部CT片上，淋巴结直径大于1．5cm者为肿大淋巴结，直径大于2．0cm者多为转移性淋巴结；⑥扫描过程中如使用对比剂，可以显示纵隔内重要结构的受累情况，如肿瘤与胸内大血管关系等；⑦能显示普通胸片检查未能显示的胸腔积液。
3．胸部MRI检查
对肺癌累及纵隔、肺门的诊断价值较大。在显示肿瘤与胸内大血管的关系方面优于CT，而且其冠状面成像对显示主动脉弓下淋巴结、气管隆突下淋巴结及锁骨上转移性淋巴结较为清晰，并能显示较小的肺尖部癌。
4．痰细胞学检查
通过对痰液标本的正确采集和仔细检查，痰瘤细胞检查的阳性率可达到45%～90%。肿瘤较大并累及支气管的患者，痰细胞学检查常为阳性。弥漫性肺癌痰细胞学检查的诊断价值高于其他检查手段。
5．纤维支气管镜检查
约有25%～50%的肺癌患者，通过纤维支气管镜检查，可以直接看到肿瘤或获得阳性检查结果。如能看到肿瘤，对肺癌的诊断准确率可达90%以上。
纤维支气管镜检查还能明确肺癌与正常支气管近端之间的长度和气管隆突受累的程度，对肺癌手术方式的选择具有重要参考价值。
6．外科诊断方法
包括：①支气管肺活检（TBLB）；②经支气管壁穿刺活检；③经皮肺穿刺活检（NB）；④锁骨上或颈部淋巴结活检；⑤纵隔镜检查；⑥纵隔探查术；⑦开胸活检；⑧胸腔镜检查。
上述检查方法属于创伤性诊断手段，可能发生某些并发症，但对有些肺癌患者的诊断和分期以及治疗，有其他检查方法无法替代的作用。(https://www.daowen.com)
（六）肺癌的分期
决定肺癌患者预后的3个主要因素是T（原发瘤的大小）、N（区域淋巴结转移）和M（远处转移）。因此，TNM分期为估计病变范围和患者的预后提供了一种简便的方法。可以预测患者生存期的TNM分期编组，也是制定辅助治疗的依据。
原发肿瘤（T）
Tx：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管灌洗液找到肿瘤细胞，但影像学或者支气管镜没有可视肿瘤
T0：没有原发性肿瘤的证据
Tis：原位癌
T1：肿瘤最大径≤3cm，气管镜检查肿瘤没有累及叶支气管近端以上位置（即没有累及主支气管）
T1a：肿瘤最大径≤1cm
T1b：肿瘤最大径＞1但≤2cm
T1c：肿瘤最大径＞2但≤3cm
T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：
肿瘤最大径＞3cm，但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突＜2cm；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T2a：肿瘤最大径＞3cm但≤4cm
T2b：肿瘤最大径＞4cm但≤5cm
T3：肿瘤最大径＞5cm但≤7cm，或肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：
胸壁（包括肺上沟瘤）、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎，或同一肺叶内出现分散的单个或多个卫星结节。
T4：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：
肿瘤最大径≥7cm；肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：膈肌、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。
区域淋巴结（N）
Nx：区域淋巴结不能评估
N0：没有区域淋巴结转移
N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯
N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结
N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结
远处转移（M）
Mx：远处转移不能评估
M0：没有远处转移
M1：有远处转移
M1a：恶性胸腔（或心包）积液、或胸膜转移结节；对侧肺叶内出现分散的单个或多个肿瘤结节
M1b：远处器官单发转移灶
M1c：多个或单个器官多处转移
分期：
隐形肺癌：TxN0M0
原位癌0期：TisN0M0
Ⅰ期：
ⅠA期：T1a或bN0M0
ⅠB期：T2aN0M0
Ⅱ期：
ⅡA期：T2bN0M0
T2aN1M0
ⅡB期：T1a或bN1M0
T2bN1M0
T3N0M0
Ⅲ期：
ⅢA期：T3N1M0
T1a或bN2M0
T2a或bN2M0
T4N0M0
T4N1M0
ⅢB期：T2N3M0
T1N3M0
T3N2M0
T4N2M0
ⅢC期：T3N3M0
T4N3M0
Ⅳ期：
ⅣA期：任何T，任何N，M1a、M1b
ⅣB期：任何T，任何N，M1c
（七）治疗
目前，手术切除非小细胞肺癌是使患者得以长期生存的有效的治疗手段。部分肺癌患者术后可以达到临床治愈的目的。
1．适应证
（1）临床Ⅰ期、Ⅱ期和经过仔细筛选的部分Ⅲ期非小细胞肺癌，都是外科手术治疗的对象。
（2）有些周围型T1N0M0或T2N0M0未分化小细胞肺癌患者，经过术前化疗后，亦可进行手术切除治疗，5年生存率可达到35%左右。
2．禁忌证
（1）除个别肺癌脑转移瘤患者外，凡有胸外血行或淋巴道转移的患者。
（2）同侧胸内有广泛淋巴结转移、有上腔静脉综合征、食管受肿大淋巴结压迫或心包有癌肿转移者。
（3）有严重的系统性疾病（如心、肺功能严重损害等）者。
3．对肺癌切除可能性的估计
肺癌患者术前经过各种检查后未发现手术禁忌证而进行剖胸探查，其中约有15%～20%的患者探查证实肿瘤不能切除，其主要原因为：①胸膜有广泛的转移癌；②肿瘤直接侵犯其邻近重要结构，如侵犯食管、上腔静脉、胸主动脉、一侧肺动脉主干近心端；③肿瘤与肺门及其周围的重要结构浸润粘连而呈“冻结”状态，无法解剖、显露及处理肺动脉和肺静脉；④肿瘤侵犯的范围超过术前估计的范围，患者的心、肺功能又不能承受较大范围的肺切除手术，迫使中止手术。
但在剖胸中肿瘤能否切除，除与上述原因有关之外，还与术者的技术水平、临床经验及责任性、麻醉工作和医疗设备以及各科室间的密切配合有很大关系。剖胸后，应尽一切努力争取彻底切除肿瘤或大部分切除肿瘤，尽量减轻宿主的肿瘤负荷，不能轻率关胸，减少单纯剖胸探查率。
剖胸探查术中，操作要轻巧，尽量减少对肿瘤的挤压，以预防或降低肿瘤远处播散、呼吸道种植转移及瘤组织脱落堵塞呼吸道并造成患者窒息的概率。对肺癌患者进行剖胸探查的要求为：注意胸膜、纵隔面和心包有无肿瘤直接浸润或转移播散；注意主动脉、上腔静脉或食管有无受累现象；如肿块与肺门结构因浸润粘连而固定，应切开心包进行探查，以确定有无在心包内处理肺血管和切除肿瘤的可能。
4．手术治疗的原则
肺癌的外科治疗原则是尽可能彻底切除肿瘤和最大限度地保留健康的肺组织。因此，肺癌手术治疗的关键问题是肺切除的范围。
肺癌的术式一般以肺叶切除和袖式肺叶切除为主，必要时进行一侧全肺切除术。个别肿瘤局限、瘤体较小的周围型肺叶，可采用楔形切除或肺段切除术，以便保留更多的健康肺组织，提高患者的术后生活质量，并为再次施肺切除术留有余地。
（1）肺叶切除术：是治疗肺癌的首选术式。标准的肺叶切除术应包括根治性的淋巴结切除术，同时要保证支气管切缘无瘤细胞残留。
（2）袖式肺叶切除术：是一种改良的肺叶切除术，主要适用于肿瘤位于左肺或右肺上叶支气管开口部的病例。
（3）双肺叶切除术：当右肺上叶前段的癌肿跨过水平裂侵犯中叶或中叶肺叶累及右肺上叶时，便需要施行右肺中、上叶双叶切除术。右肺中、下叶切除术曾一度作为右肺下叶癌或中叶癌的标准切除术式。现在认为如果癌肿仅限于1个肺叶内，淋巴引流区域无转移性淋巴结，便无必要施行双叶切除术，而应该施行标准的肺叶切除术。
（4）全肺切除术：一侧全肺切除术适应于心肺功能良好、年龄在60～65岁以下、能耐受这种手术的病例：①影像学检查和纤维支气管镜检查一侧主支气管有肿瘤及肿瘤浸润，但又不能施行袖式肺叶切除术者；②各种临床检查和剖胸探查证实一侧肺动脉主干或第1分支水平已有癌肿，而且范围较大，无法做部分血管壁切除或肺动脉干袖式切除术者；③中心型肺癌跨过肺裂，累及1个肺叶以上，如左侧累及上、下肺及右侧累及3个肺叶者；④中心型肺癌虽局限于1个肺叶，但肿瘤较大或突向肺门，解剖和处理肺叶血管在技术上已无可能，因而无法保留余肺，只能施行全肺切除术。
（5）扩大的全肺切除术：一侧全肺切除加纵隔淋巴结清扫或心包内结扎肺血管切除术称为扩大的全肺切除术。这种术式适应于癌肿已经累及肺的大血管近端而又能进行全肺切除术的病例。
（6）肺段或肺楔形切除术：肺段切除术适应于肺功能差、肿瘤直径大于2cm（Ⅰ期，T1N0M0）的周围型肺癌患者。肺功能有严重障碍，直径小于2cm（Ⅰ期，T1N0M0）的周围型肺癌患者，病灶单纯楔形切除术是可供选择的术式。
（八）预后
影响肺癌手术治疗效果的因素很多，而且这些因素之间的相互关系极其复杂。肺癌的生物学特性、TNM分期、细胞类型、部位以及肿瘤的倍增时间等因素，都是影响肺癌外科疗效和患者预后的重要因素，其中肺癌的TNM分期和细胞类型是最重要的因素。据近年来国内外大宗肺癌外科手术切除病例的疗效来看，肺癌切除后的5年生存率：鳞癌为40%，腺癌为30%，大细胞癌为30%，小细胞癌为20%。