三、肺部转移瘤

三、肺部转移瘤

人体任何部位的癌肿，都可以转移到肺，在死于恶性肿瘤的患者中，约30%的患者有肺转移。大多数肺部转移瘤为多发性，而且累及两肺，约10%的患者为单发性肺转移瘤。

（一）病理

肺转移瘤的形成，主要是瘤细胞通过血行（肺动脉）途径到达肺部，并有可能发展为肺转移瘤，只有少数瘤细胞经支气管动脉转移到肺部。

人体各部的恶性肿瘤，都有可能通过血行或淋巴道转移到肺。或通过直接浸润和蔓延的方式转移到肺，但较少见。

肉瘤只通过血行转移到肺，而癌既可以通过血行也可以通过淋巴道转移到肺。

大多数肺转移瘤为球形实体瘤，有时可有空洞形成。肺转移瘤中有空洞，可能是由于其供养血管有血栓形成及继发性缺血所致。肺转移瘤的供养血管不像肺原发瘤那样明确。

肺转移瘤的最常见的原发瘤部位有：结肠、直肠、肾脏及膀胱、乳腺、子宫及卵巢以及睾丸等。

容易发生肺转移的原发性肉瘤有：纤维肉瘤、成骨肉瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤等。

（二）症状与体征

肺转移瘤如不累及胸膜、支气管或邻近器官，患者一般无任何临床症状，大部分病例是在常规X线检查或肺CT扫描时被发现的，或在进行尸检时发现的。在其晚期，患者可能有咯血、咳嗽、发热、胸痛及呼吸困难等症状，类似原发性肺癌的晚期症状。偶尔个别患者有肥大性骨关节病的表现。

（三）诊断要点

诊断主要依靠病史和胸部影像学检查。

1．肺外原发癌或其他恶性肿瘤

如结肠、乳腺、肾脏、骨关节、子宫、睾丸、软组织及皮肤等处的恶性肿瘤，在手术切除之后，肺部影像学检查发现肺内有孤立性结节或多发性结节影，应高度怀疑为肺部转移瘤；

2．已知肺外有原发癌或肉瘤

如肺部X线检查发现多发性的占位性病变，其性质几乎均为转移瘤；

3．已知肺外其他部位有癌肿

如胸部X线检查发现肺部有一孤立性病灶时，肺部病变的性质有3种可能：①原发性肺癌；②已知的原发癌发生肺转移；③肺良性病变。(https://www.daowen.com)

在胸部X线检查及肺CT扫描时，肺部转移瘤一般呈结节状或圆形阴影，但也可以表现为浸润性、淋巴管炎性、粟粒性阴影，甚至表现为块状阴影或表现为肺实变影。为明确诊断，需要做纤维支气管镜检查、痰细胞学检查、经皮肺穿刺活检乃至剖胸活检。

（四）治疗

对大部分肺部孤立性转移瘤患者，如无其他手术禁忌证，应选择外科手术切除病变，术后5年生存率并不低于原发性肺癌。

1．手术治疗原则

（1）原发瘤已经控制或能够控制。

（2）患者的全身情况较好，或经短期的支持治疗后全身情况明显好转，无潜在的临床远处转移征象。患者全身免疫功能较好者疗效较好。

（3）有证据表明肺部病变确系转移瘤，而且经过多种检查（如X线检查，B型超声检查，同位素扫描，血流图检查，脑脊髓检查，尿液检查，脑CT扫描以及血浆CEA动态测定等）未发现其他器官有远处转移瘤。

（4）与其他治疗方法相比，手术治疗效果可能最好。

（5）原发瘤的组织类型与肺部转移瘤手术治疗的效果及预后有密切关系，也是决定肺部转移瘤是否选择手术治疗的先决条件之一。如分化较好的非小细胞癌、软骨肉瘤、纤维肉瘤及成骨肉瘤等，只要原发瘤得到控制，肺部转移瘤便可以进行手术治疗；黑色素瘤、Ewing肉瘤等非常容易发生全身性转移，所以肺部转移瘤不宜考虑施行外科手术治疗。

（6）在其原发瘤经过治疗后有较长的无瘤间隔时间，而且肿瘤倍增时间较长（大约为大于40d）。原发瘤治疗后1年内出现肺转移瘤，肿瘤倍增时间小于3个月者预后不良，肺部转移瘤不适于手术治疗。

（7）一侧单发的肺转移瘤最适于手术治疗，一侧2～3个肺转移瘤也可以进行手术治疗。一侧或双侧多发性的肺转移瘤，一般不考虑手术治疗，但并非绝对手术禁忌证。

2．外科治疗的术式

（1）原则上应进行局部切除或肺段切除，偶尔行肺叶切除术，以最大限度地保留健康的肺组织和维持良好的肺功能，也可以为再次发生肺部转移瘤时留有再次进行手术治疗的条件。

（2）对两侧肺有转移瘤的患者，应根据患者的全身情况，采用分期或一期手术切除转移瘤的方法；如采用一期切除的方法，多选用胸骨正中劈开切口，但这种术式要慎重考虑后才能选择。

肺部转移瘤除肯定有胸内淋巴结转移的病例之外，一般不做胸内淋巴结清扫术。

多发性肺部转移瘤患者中，约1/3的患者在手术治疗后1年之内死亡。如果外科治疗结合化疗、生物治疗和免疫等综合治疗，有可能改善患者的预后。

孤立性肺部转移瘤患者的预后较好，切除术后的5年生存率约为26．7%～40%。