二、胸腺肿瘤
胸腺位于前上纵隔，附于心包及心底部大血管之上。分左、右二叶，在中线融合呈H形。
胸腺参与细胞免疫和神经肌肉传递功能。随年龄的增长而逐渐退化。
成人胸腺肿瘤约占前纵隔肿瘤的47%。按肿瘤组织学可分为3类：胸腺瘤、胸腺癌、胸腺类癌。
（一）胸腺瘤
1．病因与发病机制
胸腺瘤约90%位于心包前方之上纵隔，6%位于后上纵隔。少数可发生在颈部或近膈肌的下纵隔，甚至肺门或肺实质内。胸腺瘤病理学分为四类：上皮细胞型（27%）、淋巴细胞型（22%）、混合细胞型（50%）及梭形细胞型（1%）。其中上皮细胞型和混合细胞型常具外侵性。临床及病理学认为，一旦胸腺瘤浸润到包膜或包膜外，即可视为恶性胸腺瘤。胸腺瘤一般分为以下4期。
Ⅰ期：包膜完整，镜下无肿瘤细胞浸润。
Ⅱ期：肿瘤浸润包膜或纵隔脂膜。
Ⅲ期：浸润邻近器官（心包、大血管等）。
Ⅳ期：胸膜、心包或远处转移。
2．症状与体征
（1）胸腺瘤可发生于任何年龄，但以50岁左右多见。
（2）约50%患者无任何临床症状。
（3）部分患者有胸部钝痛、气短、咳嗽等症状，近20%患者可出现体重减轻、乏力、发热、盗汗和其他不适。
（4）约40%胸腺瘤患者可伴重症肌无力。而10%～15%重症肌无力患者合并有胸腺瘤。重症肌无力是神经肌肉传导障碍所引起的骨骼肌无力。如眼睑下垂、复视、发音不清、咀嚼无力等。严重时可出现呼吸肌无力，以致死亡。
（5）5%胸腺瘤患者可伴有单纯红细胞再生不良。这是由于胸腺瘤患者血液中IgG抗体抑制红细胞生成素和血红蛋白的合成所致。
（6）梭形细胞型胸腺瘤患者中，10%可合并获得性丙种球蛋白缺乏症，多为老年患者。这是由于血液中抑制性T淋巴细胞抑制免疫球蛋白的合成。
（7）极少数胸腺瘤患者可合并某些自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、Hashimoto甲状腺炎、恶性贫血、溃疡性结肠炎等。
（8）17%胸腺瘤患者可发生其他器官肿瘤。
3．诊断要点
（1）症状与体征。
（2）胸部X线检查，正位片可见圆形或椭圆形块影，边缘锐利或有分叶。侧位片可见密度较淡、模糊不清的阴影。10%胸腺瘤可见到钙化，瘤体边缘条状钙化影往往提示肿瘤为良性。
（3）CT扫描可确定胸腺瘤的范围，并提示有无气管或上腔静脉狭窄、胸腔或心包积液、肺内转移、膈肌侵犯等。对术前判断有明显帮助。
（4）外科活检，一般不进行，必要时可行针刺活检或纵隔镜、电视胸腔镜下活检，以获得病理诊断。
（5）同时伴有重症肌无力，对胸腺瘤的诊断有决定意义。
（6）年轻的纵隔肿瘤患者，可查血清AFP和β-HCG，以与恶性生殖细胞肿瘤相鉴别。
4．治疗
（1）首选手术治疗。一般取胸骨正中切口，肿瘤体积较大且突向一侧可加用该侧前胸外侧切口（即呈侧T形切口），不仅有利于瘤体的完整切除，且便于被侵犯的邻近器官（肺、胸膜、心包等）的同时切除，以及被浸犯的上腔静脉同时切除后的血管移植。
老年或有开胸禁忌者可选用颈横切口。
（2）放射治疗：胸腺瘤不论完整或姑息切除，术后均应放疗。
（3）化学药物治疗：Ⅲ、Ⅳ期肿瘤术后可加用化疗。对不能手术的胸腺可采用化疗加放疗。40%左右的患者可获缓解。常用药物可采用FACP方案（氟尿嘧啶750mg，CTX800～1000mg，ADM50mg，DDP40～60mg）或CHOP方案（CTX800～1000mg，ADM50mg，VCR 2mg，Pred100mg）。
（4）胸腺瘤合并重症肌无力，手术要求在切除胸腺瘤的同时彻底清除胸腺组织及脂肪组织。这是手术成功的关键。(https://www.daowen.com)
术前常规使用维持量抗胆碱酯酶药。术前早晨加用1个剂量以使患者安全度过麻醉诱导关。麻醉中禁用箭毒等肌肉松弛剂。术后加用较大剂量皮质类激素（地塞米松20～30mgⅣ微泵24h维持。以后改用泼尼松20～30mg顿服每日1次）。密切观察病情变化，注意鉴别肌无力危象与胆碱酯酶危象。随时准备再次气管插管、人工呼吸机辅助呼吸。
（二）胸腺癌
胸腺癌是具有恶性细胞结构的上皮肿瘤，临床上较少见。在其病理学分类的8个类型中以鳞状细胞癌和淋巴上皮瘤样癌相对多见。
1．病因与发病机制
胸腺癌多发生于60岁以上男性。癌的包膜多不完整，易浸润到胸膜、心包和肺。常有纵隔淋巴结或胸腔外转移。肿瘤可单独发生，也可在胸腺瘤基础上发生。
2．症状与体征
（1）可具有恶性肿瘤的一般症状，如体重减轻、胸痛、咳嗽、气促等。
（2）少数患者可出现上腔静脉梗阻的表现。
3．诊断要点
（1）症状与体征。
（2）胸部X线检查，前纵隔块影边缘常不规则，少部分可有胸骨骨质破坏的表现。
（3）胸腺淋巴上皮瘤样癌其EB病毒抗体滴度较高。
4．治疗
（1）胸腺鳞状细胞癌首选手术切除，术后加用局部放疗。预后一般。
（2）胸腺淋巴上皮瘤样癌因其形态学上与鼻咽部淋巴上皮瘤相似，故首选放射治疗。必要时也可手术加放疗。
（三）胸腺类癌
胸腺类癌属胸腺内分泌细胞肿瘤。
1．病因与发病机制
胸腺类癌多见中年男性。组织学特点与其他部位的类癌相似。镜下可见玫瑰花样结构及肿瘤中心性坏死，电镜下可见大量神经内分泌颗粒。免疫组化检查：NSE（＋）、白细胞分化抗原（Leu-7）（＋）、缩胆囊素（CCK）（＋）、嗜铬粒蛋白（＋）、突触素（Synaptophysin）（＋）、免疫球蛋白（－）、卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCA）（－）。
2．症状与体征
（1）少部分患者可无任何临床症状。
（2）多数患者可有胸痛、咳嗽、气促、乏力、贫血、低热等症状。
（3）约1/3患者出现Cushing综合征，15%患者出现内分泌功能紊乱症，
3．诊断要点
（1）症状与体征。
（2）胸部X线示，前纵隔实质性分叶状块影，少数可有点状钙化。
（3）CT扫描可显示较小体积的胸腺肿瘤及侵犯上腔静脉的表现。
（4）高度怀疑此症的患者可行放射性同位素检查，约1/3患者已有骨骼转移。
4．治疗
（1）手术切除加局部辅助放疗为最佳治疗方案。但预后不理想。
（2）化疗一般无明显疗效。