六、联合化疗

六、联合化疗

PVB方案自1974年使用以来，为了减轻药物的毒性反应和不良反应，几经修改，至今仍为一线方案被广泛应用。该方案对晚期睾丸肿瘤完全缓解率可达50%～70%，复发率约为10%。辅助外科手术可使70%～80%的患者无病生存。用VCR取代VLB同样可获83%的无病生存率且不良反应减少。VAB-6方案治疗周期短，疗效增加，可使患者早日恢复社会活动，完全缓解率为59%。3周期后如有残存肿瘤可手术切除，术后完全缓解率达90%，无病生存率为81%。VAB-6的疗效优于PVB，可能与高剂量的DDP应用有关。

近年来，VP-16被引入联合化疗方案中，取得了较好的疗效。Samson用PEB与PVB进行了随机对照研究，有效率分别为78%和73%，两组间无显著差异，而且PEB方案的神经毒性低于PVB，但骨髓抑制略重。所以，很多人已用PEB作为治疗晚期睾丸肿瘤的一线方案。卡铂对睾丸肿瘤的疗效也受到广泛重视。研究显示：应用CEP（卡铂、VP-16、平阳霉素）方案治疗了19例睾丸肿瘤，18例有效，其中8例达完全缓解，有效率为95%，完全缓解率42%。但美国MemorialSloanKettering肿瘤中心和西南肿瘤协作组（SWOG）的临床随机对比研究表明，在无病生存方面卡铂的疗效不如顺铂好。另一种有效药物是异环磷酰胺（IFO），在PVB或PEB治疗失败的患者中，单用IFO治疗的有效率为22%；VIP（VLB、IFO、DDP）联合化疗的完全缓解率为30%（16/54例），18010无病生存18个月以上，因此认为是一良好的解救方案。

许多学者认为，睾丸肿瘤治疗的成功是综合治疗的良好典范。

睾丸肿瘤常用的联合化疗方案

1．PEB方案

（1）印第安那大学方案：

DDP20mg/m2，静脉滴注，第1～5日

VP-16100mg/m2，静脉滴注，第1～5日

BLM15～30mg，静脉滴注，第2，9，16日

3周为1周期，4周期为1疗程

（2）美国斯坦福大学/欧洲方案

DDP100mg/m2，静脉滴注，第1日（正规水化利尿止吐治疗）

VP-16120mg/m2，静脉滴注，第1～3日（欧洲为第1，3，5日）

BLM15mg，静脉滴注，第1，8，15日

3周为1周期，3～4周期为1疗程

2．PE方案

DDP20mg/m2，静脉滴注，第1～5日

VP-16100mg/m2，静脉滴注，第1～5日（欧洲为120mg/m2，第1，3，5日）(https://www.daowen.com)

3周为1周期，3～4周期为1疗程

3．VAB-6方案

VLB4mg/m2，静注，第1日

ACTD1mg/m2，静脉滴注，第1日

BLM30mg，静脉滴注，第1日

DDP120mg/m2，静脉滴注，第4日（正规水化利尿止吐治疗）

CTX600mg/m2，静注，第1日

3周为1周期，3～4周期为l疗程

4．VIP方案（解救方案）

IFO1．2g/m2，静脉滴注，第1～5日，美斯那400mg，4小时静注

DDP20mg/m2，静脉滴注，第1～5日

VLB0．11mg/kg．d，静注，第1～2日或用VP-1675mg/m2，静脉滴注，第1～5日

3周为1周期，3～4周期为1疗程

注：Einhorn对精原细胞瘤的经验是用PEB治疗3周期已足够；对非精原细胞瘤，即使是高危的患者PEB 4周期也已足够，提高治疗周期数，并不能进一步提高疗效，反而会增加毒性。这在许多临床随机研究及随诊中已得到证实。

（1）大剂量DDP治疗需配合水化及止吐治疗，应在有经验的医护人员指导下实施。

（2）治疗非精原细胞瘤的方案亦可以用于常规药物治疗失败的精原细胞瘤患者。

目前有关睾丸非精原细胞瘤的报道，特别强调高危或预后不良者的治疗问题，至于所谓高危或预后不良者，各个肿瘤中心的规定不尽相同。综合MSKCC、NCI、EORT等肿瘤研究中心的标准大约有如下几条：①所有睾丸以外器官原发的非精原细胞瘤。②腹膜后肿块直径大于10cm以上者。③一侧肺野内转移瘤灶存在5个以上，直径超过3cm者。④肝、骨及中枢神经系统转移者。⑤纵隔转移瘤灶大于胸廓内径的50%者。⑥AFP大于1000μg/L；HCG大于1000μg/L，LDH大于正常值10倍以上者。

针对高危患者的治疗，有人认为用高剂量的顺铂治疗比常规剂量治疗的效果好，但近年来的临床随机对比研究证实，高剂量的顺铂只增加毒性，并不能提高疗效。另外，对于肺内化疗抗拒的孤立病灶，辅助性外科手术也很重要。