五、治疗
1．以手术治疗为主，包括盆腔冲洗液，全子宫切除，双附件切除，淋巴结切除，大网膜切除（浆乳癌或透明细胞癌），腹膜活检（浆乳癌或透明细胞癌），宫外转移病灶的整块切除
（1）淋巴结切除。
盆腔淋巴结切除的界限：髂总血管远端1/2，髂外血管表面，输尿管外侧，旋髂静脉远端和闭孔神经下方。腹主动脉旁淋巴结切除界限：腹主动脉表面及侧面的脂肪组织，超过肠系膜下动脉水平，髂总血管中段。对于较高的腹主动脉淋巴结切除，向上可至肾血管水平，切除其前侧面淋巴结。
对于淋巴结切除的范围及所带来的益处存在较多争议。淋巴结切除并未明显增加手术时间。一些医生依据肿瘤有无高危因素决定是否行淋巴结切除，而另外一些医生建议对所有的内膜癌患者均行全面的淋巴结切除。也有一部分人提出淋巴结切除虽无治疗意义，但能明确分期，可指导后续辅助治疗。
对于采用选择性淋巴结切除者，经常使用Mayo标准来确定患者是否存在淋巴结转移的危险因素。Mayo标准如下：高或中分化，肿瘤大小≤2cm，肌层浸润≤50%。如果满足以上所有条件，患者只有小于5%的风险会出现淋巴结转移，但术中需要进行冰冻病理。冰冻病理的准确性随组织学分级的增加而下降：高分化准确率为87%，中分化为65%，低分化为31%。Doering等人将肉眼观察与冰冻病理结合，准确率为91%。Franchi等研究显示准确率为85%，敏感性为72%。
经过系统的淋巴结切除的患者可获得如下益处：由于微小转移灶切除所带来的治疗获益，手术分期后有220/0的宫外病灶被发现，经病理分期后20%的患者分期升高。数据显示，淋巴结切除可带来生存获益。对于行淋巴结切除的患者且切除淋巴结数目超过11个，生存率可由72%提高至88%。SEER数据库中，Chan等进行的研究显示淋巴结切除个数超过20，总生存率更高。低危患者中，淋巴结切除个数与生存期之间无相关性。PORTEC1试验显示，临床分期为ⅠCG3（未行手术分期）的患者，采用盆腔外放疗，5年生存率仅为58%，主要表现为远处转移。相反，经过手术分期为ⅢC期的患者，术后辅助治疗，5年生存率为57%～72%。
因某些情况未行淋巴结切除，如全子宫切除术后偶然发现的子宫内膜癌，此时术后病理需进行回顾分析，依据有无高危因素将患者分层。如果出现手术并发症的风险高或患者无法耐受手术时，不要进行全面分期手术。身体状态也是影响进行分期手术的因素：在Lap-2的数据中，有50%的患者BMI大于40，无法行腹主动脉旁淋巴结切除。还有2项随机对照研究支持不进行淋巴结切除。
CONSORTBendettiPanici的研究评估了514例临床Ⅰ期的子宫内膜癌患者，随机接受系统淋巴结切除和不行淋巴结切除。研究发现，在系统性淋巴结切除组，早期和晚期的术后并发症均较高。淋巴结切除后分期升高的患者增多（13．3%比3．2%）。然而，5年无瘤生存率和总生存率相近（淋巴结切除组5年无瘤生存率和总生存率分别为81Ⅰ和86%，未行淋巴结切除组为82%和90%）。
ASTECBendettiPanici的研究评估了1408例临床分期为Ⅰ期的子宫内膜癌患者，随机分为两组：标准手术组（全子宫双附件切除、腹腔洗液、腹主动脉旁淋巴结探查）或标准手术加淋巴结切除组。研究主要观察指标为总生存率。行全面手术分期的患者死亡风险较高，为1．16（P＝0．3，CI0．87～1．54）。5年总生存率的绝对差异为1%。
（2）基于手术/病理分析，一些术前考虑为局限于子宫的患者，有22%发现存在宫外转移病灶，9%～13%有淋巴结转移，2%的患者有孤立的腹主动脉旁淋巴结转移。腹主动脉旁淋巴结转移概率大约为盆腔淋巴结转移的一半。对于确定有腹主动脉淋巴结转移的患者，48例患者中有47例符合下列1种或2种情况：肉眼可见盆腔淋巴结转移，肉眼可见附件转移，或外1/3肌层受侵。8%的患者有大网膜转移。临床Ⅰ期GOG33依据各种高危因素总结了发生淋巴结转移的比例，见表6-4。
表6-4 GOG33：临床Ⅰ期：在各种高危因素中淋巴结转移发生的比例（%）
续表
（3）如果肉眼可见宫颈有转移病灶，可行术前放疗及全子宫切除或行根治性子宫切除术。
①数据显示，单纯依据颈管诊刮提示的宫颈转移即行根治性子宫切除术可能会存在过度治疗的可能，因为通常在术后病理中无法找到宫颈转移病灶的证据。(https://www.daowen.com)
②查体或术前影像学发现宫旁受累，可采用与宫颈癌治疗相同的放射剂量（80Gy）进行放疗，放疗同时可联合或不联合化疗。
③数据显示，大网膜转移的发生率为6%～8%，这与病理分级、有无宫外转移、淋巴结转移、深肌层受累和腹腔冲洗液阳性有关。
2．部分子宫内膜癌患者术后需行辅助治疗，主要依据疾病分期和有无高危因素来决定。早期指Ⅰ期和Ⅱ期，晚期指Ⅲ期和Ⅳ期
（1）具有高-中危因素的早期患者需行辅助放疗。2项不同的研究定义了高、中危因素的划分。PORTEC1中危因素定义如下：患者年龄大于60岁，浸润深度超过1/2，G2或G3级。GOG99依据患者年龄和危险因素将患者进行分类，如果患者满足下列任何一组，即被认定为具有高一中危因素：年龄≥70岁且满足1个危险因素，50～69岁之间且满足2个危险因素，任何年龄满足3个危险因素。危险因素为：外1/3肌层受累，G2或G3级，淋巴脉管间隙受累。
（2）高危因素的早期患者其定义有所不同，Ⅰ、Ⅱ期浆乳癌、透明细胞癌、G3患者均被列入早期高危患者中。研究显示，ⅠC期G3（旧版分期）的患者5年生存率为58%，因此临床医生推荐对于这些具有高危因素的患者需加用放化疗。
（3）晚期子宫内膜癌。对于晚期（Ⅲ/Ⅳ期）患者以手术治疗为主，行全面的手术分期和肿瘤细胞减灭术至肉眼无残留。辅助治疗包括放疗、化疗，以及激素治疗。
文献支持对于晚期转移的子宫内膜癌患者行肿瘤细胞减灭术。
①Greer采用全盆外放疗治疗了31例ⅣB期患者。对于残留病灶小于2cm的患者，5年生存率修正后可达80%，5年绝对生存率为63%，在残留病灶大于2cm的患者中，无1例存活。
②Goff评估了Ⅳ期子宫内膜癌患者，经过肿瘤细胞减灭术后患者平均生存时间为18个月，长于未行肿瘤细胞减灭术者（平均8个月）。
③Bristow回顾了65例经过肿瘤细胞减灭术的ⅣB期子宫内膜癌患者，55%的患者可完成满意的肿瘤细胞减灭术（残余病灶最大直径≤1cm）。经过满意手术的患者平均生存期为34个月，而残余病灶大于1cm的患者平均生存期为11个月。此外，存在显微镜下残留病灶的患者生存期（平均为46个月）明显长于肉眼可见残留病灶者。
④Shih也建议对Ⅳ期子宫内膜癌患者行满意的肿瘤细胞减灭术。对于仅有显微镜下残留病灶的患者平均无进展生存期和总生存期分别为40．3个月和42．2个月，而存在肉眼可见的残留病灶者平均无进展生存期和总生存期分别为11个月和19个月，对于未行肿瘤细胞减灭术者平均无进展生存期和总生存期均为2．2个月。
（4）Ⅱ型子宫内膜癌：
①早期Ⅱ型癌（浆乳癌或透明细胞癌）。一些数据支持对于ⅠA期或以上的Ⅱ型内膜癌患者除行放疗外，还要行铂类为基础的化疗。对于ⅠA期患者，全子宫切除术后标本中无残留病灶者无论是否给予辅助治疗均无复发病例。ⅠB期患者未行辅助化疗者中有77%复发，而经过治疗组无复发者；ⅠC期患者接受辅助化疗者复发率为20%，而未行辅助化疗者复发率为80%（2009年分期前数据）。对于未行阴道近距离照射者最常见的复发部位为阴道壁。因此，对于所有ⅠA期（有残留病灶者）和更高级别患者建议给予阴道近距离照射联合化疗。
②对于Ⅳ期浆乳癌的患者行肿瘤细胞减灭术可以改善预后。Bristow研究显示，对于满意肿瘤细胞减灭术的患者平均生存期为26．2个月，而不满意肿瘤细胞减灭术的患者平均生存期为9．6个月。对于仅有显微镜下残留病灶的患者平均生存期为30．4个月，长于残留病灶为0．1～1cm者（平均生存期为20．5个月）。对于仅有显微镜下残留病灶的减瘤术、残留病灶小于1cm的减瘤术以及不满意减瘤术患者的总生存期分别为41个月、34个月和11个月。
（5）MMMT（癌肉瘤）过去被归为子宫肉瘤。近年来的数据显示，肿瘤细胞减灭术能够改善癌肉瘤患者的生存期。一项来自于EORTC的研究显示，癌肉瘤患者给予辅助全盆外放疗可以改善局部控制率，但是对总生存率无明显改善。化疗联合放疗对于MMMT的治疗很有效。异环磷酰胺和紫杉醇的反应率可达45%。