三、穿透性损伤
穿透性创伤是由尖锐物体引起的，并且导致简单或复杂的撕裂和穿刺伤口，这取决于受伤的机制。长而尖锐的物体可以在皮肤上形成一个小的入口伤口，但可以深入泪道。简单的撕裂是线性的，涉及皮肤和下面的眼轮匝肌，并且具有最小的组织损失。复杂的撕裂可以是放射状的，对更深的眼睑结构造成损伤并且具有显著的组织损失。重要的是区分涉及眼睑边缘的撕裂与不戴眼睑边缘的撕裂，因为边缘撕裂修复涉及恢复适当的眼睑解剖结构的特定手术技术。
1. 简单的边缘外撕裂伤
修复简单的边缘外撕裂伤（图6-5）可以在急诊室的床边或办公室的小型手术室进行。注射局部麻醉药后，进行彻底检查以确认损伤是否是表面的。伤口闭合的关键是消除皮肤紧张。如果皮肤边缘没有很好地贴合，这通常发生在通过眼轮匝肌的垂直撕裂处，肌肉应该用深度持久的可吸收缝线（如5-0或6-0聚乳酸缝线）重新接近以消除皮肤的张力。然后用可吸收的（6-0普通或快速吸收的肠线）或不可吸收的（6-0聚丙烯，丝或尼龙）缝线封闭皮肤。如果撕裂涉及较厚的眉毛皮肤，可以使用较大的5-0缝线。不可吸收的缝线可在5～7 d内拆除。在创伤的情况下，患者随访如果发现可疑情况，有可能是可吸收缝线引起的。
图6-5 简单的眼睑边缘外撕裂伤及处理
注 图a，10岁男孩的右眉毛和右上眼睑呈浅色线状裂伤。图b，立即在撕裂后使用可吸收的缝线进行缝合。
为了最大限度地提高美容效果，缝合过程中应延长伤口边缘。这将最大限度地减少由于愈合过程中组织收缩引起的瘢痕凹陷的风险。线性伤口可以通过连续缝线闭合，而中断缝线可被用于任何非线性伤口。
局部皮肤黏合剂或胶水是修复小浅表撕裂的选择，在撕裂部位几乎没有张力。它们特别适用于儿科患者的撕裂伤，避免在手术室中进行镇静或修复[9-11]。但是，胶水不应用于需要缝合以进行适当重建的张开伤口。它也不足以修复边缘撕裂伤。
胶水的应用快速简单，美容效果类似于用缝线封闭的伤口[9-11]。此外，皮肤黏合剂可防止感染性生物进入伤口，从而消除了对抗生素软膏的需求[9]。组织胶应该涂在皮肤上，而不是涂在伤口内，因为它可以延缓愈合。应注意防止胶水与眼球接触，因为它可以导致睫毛粘在一起，干扰视力并刺激眼表[12]。
2. 复杂的边缘外撕裂伤
复杂的眼睑撕裂伤包括不规则形状的撕裂伤（图6-6）和眼轮匝肌深处或有明显组织损失的伤口。如果存在组织损失，在计划手术修复时，缺陷的大小和位置是重要的考虑因素。手术修复的选择包括，如果伤口张力允许则直接闭合或可能需要局部皮瓣。在创伤情况下的初始闭合期间，通常可以避免皮肤移植[2]。
图6-6 不规则形状的眼睑边缘外撕裂伤
注 图a，19岁男性患者形状不规则的左上眼睑和额头撕裂伤，带刺铁丝网造成的创伤伤口很深，进入眼轮匝肌，而不损伤深层结构或眼睑缘。图b，立即用深层可吸收缝线和浅层间断连续可吸收缝线缝合撕裂修复。
只要不扭曲眼睑边缘，可以选择直接关闭较小的缺损。在修复过程中应尽量减少垂直张力，以避免眼睑退缩、眼睑外翻和眼球突出的风险。广泛的组织破坏有助于减少皮肤张力[2]。一般来说，老年患者皮肤松弛较多，而简单的拉伸可以帮助关闭伤口，而对于年轻人则相对于难一些。较大的缺损可用肌皮瓣修复。有时当组织严重缺损或缺乏良好的局部组织用于皮瓣修复时，需要皮肤移植来封闭伤口（图6-7）。(https://www.daowen.com)
图6-7 复杂的眼睑边缘外撕裂伤
注 34岁男性患者被汽车撞击后左上眼睑外侧、外眦及眉部受伤。采用耳后全厚皮片移植修复眼睑缺损，缺乏足够的局部组织修复眼睑缺损。
3. 简单的边缘撕裂伤
正确修复涉及眼睑边缘的撕裂伤（图6-8）对恢复正常的眼睑解剖和预防并发症至关重要，包括不规则的眼睑轮廓，边缘开槽，角膜暴露的眼球突出，以及错误放置的缝线引起的角膜刺激。重要的是仔细检查裂伤并翻转眼睑以确定后部薄片的损伤程度。组织损失最小的伤口可以在床边或小手术室修复。不规则或有角度的伤口边缘应通过垂直切除跗骨来清除，通常形成五角形全厚度伤口，以避免伤口裂开和凹陷[2]。
图6-8 简单的边缘撕裂伤
注 图a，31岁男性患者左上眼睑全层撕裂及左下眼睑表面撕裂伤。图b，立即修复撕裂伤。
前文介绍了修复边缘撕裂伤的许多技术，笔者首选的技术如下。首先，眼睑软骨切口边缘采用多个对齐间断的6-0聚乳酸缝线缝合。这是为眼睑提供结构完整性最重要的一步。缝线应穿过睑板部分厚度，前方打结，避免睑结膜损伤，保护角膜表面免受缝线的刺激。上眼睑撕裂伤可用3条缝线缝合，下眼睑撕裂伤可用两条缝线缝合。另用6-0丝状边缘缝线重新排列睫毛线。然后应考虑第三边缘丝线穿过跗骨，但笔者认为通常不需要。
然后可以用6-0丝线缝合眼睑皮肤。在最后的皮肤缝线内固定长边缘丝尾，防止它们刺激眼表面。笔者在修复后10 d取出边缘缝线，以使边缘组织有足够的时间愈合。在幼儿和有可疑顺应随访的患者中，可吸收的6-0聚乳酸缝线可用于重新调整边缘[2]。
4. 复杂的边缘撕裂伤
根据患者的年龄和皮肤松弛程度，当组织损失在25%～33%时，眼睑缘撕裂可以选择一次性闭合。当缺损太大而无法进行一期缝合时，通过泪小管切开术和泪小管分离术进行水平组织再生，可以在没有明显张力的情况下进行缝合。当缺损累及33%～50%的眼睑边缘时，建议使用推进皮瓣，如邻近侧眼睑的Tenzel 半环形皮瓣。对于累及眼睑边缘50%以上的大面积缺损，通常需要同时使用睑板结膜瓣或大面积转动颊瓣修复下眼睑。
5. 创伤性提肌裂开
提肌腱膜可以脱离其与钝性和穿透性创伤之间的跗骨的附着。最初在创伤后，眼睑肿胀会产生机械性上睑下垂，这可能使提肌已经受损。在穿透的情况下，伤口脂肪的存在表明隔膜破裂和潜在的提肌损伤的可能性增加。在这种情况下，应彻底探查伤口和提肌腱膜，并进行良好的组织回缩。在初始闭合期间应通过使用不可吸收的缝线（如6-0丝线）将提肌腱膜重新连接到跗骨来修复提肌开裂。可以使用6-0聚乳酸缝线来缝合，不破坏其与跗骨的附着的提肌裂伤，以恢复正常的解剖结构。最初未修复提肌撕裂伤的患者或创伤后出现上睑下垂的患者应在手术前考虑至少6个月，因为可能会自发改善[2]。在考虑手术时，应测量并记录提肌功能。如果有足够的提肌功能，可以将腱膜重新附着到跗骨上。提肌功能差可能需要使用额肌吊带术来进行上睑下垂修复[13]。