解剖及临床意义
颅底形成颅前窝、颅中窝和颅后窝。每个窝的内容物在颅底骨折中具有重要的临床意义（表12-5，图12-18、图12-19）。根据骨折的位置和严重程度，临床表现可能有很大差异[137]。对于颅底骨折患者，应评估硬脊膜裂伤是否伴有脑脊液漏、感染、挫伤、气颅、脑裂伤、脑膨出、脑膜脑膨出、颅内血肿、脑神经麻痹和神经血管损伤[50,133,136,141,147]。颅底骨折部位及常见并发症，见表12-6。
表12-5 颅底开口及其内容物
图12-18 颅前窝、颅中窝及颅后窝 [133]
图12-19 颅底解剖
注 引自《本布解剖学》（第7版）。
表12-6 颅底骨折部位及常见并发症
注 表格改编自Baugnon and Hudgins[133]。
1. 颅前窝骨折
由额骨的眶板和筛骨的筛板构成的颅前窝（anterior cranial fossa），是颅底骨折最常见的部位[138]。颅前窝的前界为额窦前壁并向后延伸至蝶骨。由于其位置和结构，颅前窝吸收面部中部骨骼或前颅骨穹隆的外力，这能减少能量转移至颅后窝引起颅后窝内容物的损伤[138]。嗅神经纤维穿过筛骨筛板，常因创伤性颅前窝骨折或经筛窦手术断裂[148]；颅前窝骨折患者可因嗅神经损伤出现嗅觉丧失；前、后筛动脉损伤或额叶挫伤引起鼻出血[133,137]。颅前窝与鼻窦及眼眶有密切的空间关系。高冲击性损伤导致颅前窝骨折，也会损伤鼻窦和眼眶[133,141]。如果视神经或眼眶内结构受损，患者可能出现眼压升高及其他表现[137]。高冲击外伤可引起脑膜撕裂，发生脑脊液漏[136,143]。外伤性脑脊液漏在颅骨骨折中发生率为10%～45%[136,139,140,149]。在大多数病例表现为脑膜撕裂导致颅内和鼻腔之间的沟通导致的脑脊液鼻漏[133,137,140,149]。脑脊液鼻漏多由颅前窝骨折引起，较少由颞骨骨折引起[149]。约80%的患者在外伤后48 h内出现脑脊液鼻漏，约95%的患者在外伤后的3个月内出现症状[133]。
脑脊液漏由于破坏的脑膜与鼻或中耳腔菌群的沟通而增加脑膜炎发病风险[133,136]。有10%～15%的脑脊液鼻漏患者患有脑膜炎[149]。脑膜炎的风险随时间而增加。脑脊液漏24 h内发生脑膜炎的风险为1%，脑膜炎风险在1周后增至9%，2周后增至18%[133,149]。
颅内低压综合征是慢性脑脊液漏的并发症。患者可能有视盘水肿、眼球突出、复视、直立性头痛、后颈部疼痛、恶心或呕吐。颅内低压综合征在MRI上可表现为硬膜下积液、硬脑膜强化、静脉充血、垂体充血及脑结构下垂[150]。颅内低压综合征表现为脑脊液压力小于60 mmHg。
2. 颅中窝骨折
颅中窝开始于蝶骨大翼的前方，向后延至斜坡的后方。蝶骨大翼形成颅中窝的前底，颞骨岩部的前面形成后底。颅中窝有许多重要的结构在骨折后易受影响（表12-5）。颅中窝骨折后血管并发症最为常见，特别是颈内动脉，由于它走行在海绵窦和岩骨颈动脉管中而易受影响。颅中窝骨折发生于高冲击性损伤，常伴有严重的颅内伤并发症，如DAI（见本章第十节颅脑外伤）或多室性出血，其中颅中窝颞叶易受挫伤 [148]。
（1）视神经管。视神经通过视神经管离开眼眶，视神经管通过蝶骨小翼。前床突形成视神经管的顶部。颅中窝骨折压迫视神经可能导致视力下降和RAPD。
（2）眶上裂。眶上裂是蝶骨的大翼和小翼之间的空隙。多条脑神经（CNⅢ、CNⅣ、CNⅤ1、CNⅥ）及眼上静脉穿过眶上裂隙，颅中窝骨折可引起上述结构损伤。第3对、第4对和第6对脑神经麻痹可导致不同程度的眼麻痹。
（3）圆孔、卵圆孔和棘孔。圆孔位于眶上裂后下方，传递三叉神经上颌支（CNⅤ2）。卵圆孔位于圆孔的后部和外侧，传递三叉神经的下颌分支（CNⅤ3）。棘孔在圆孔的后面和外侧，传递脑膜中动脉。(https://www.daowen.com)
（4）蝶鞍。蝶鞍位于颅中窝。它位于两个眼眶的后部和内侧，位于前、后床突之间。垂体窝是蝶骨体中间的凹陷，容纳垂体。视交叉在蝶鞍下方。由于其解剖关系，蝶鞍骨折可导致交叉受压、撕裂、挫伤、血肿或缺血性损害[133,151]。外伤性视交叉综合征是经蝶鞍矢状位中线颅底骨折的后果，患者出现完全性或部分性双侧偏盲，并与视交叉损伤程度相一致[152]。视交叉病变很少见，仅占4.4%的颅脑外伤视力损害[153]。最好的诊断方法是MRI[154]。在外伤性视交叉综合征中观察到的其他神经学特征包括因下丘脑—垂体解剖结构中断引起的尿崩症、垂体功能减退、鞍内血肿、颅内积气或脑神经功能损伤等[151-153]。
（5）颈内动脉（ICA）。颈内动脉分为颈段、岩段、海绵窦段、床突上段或脑动脉段4部分（图12-20）。颈段在颈动脉鞘内无分支上升，经颈动脉管进入岩骨。岩段发出鼓膜支和翼状支，沿着岩骨移动，在展神经的内侧，前后床突之间进入海绵窦。海绵窦段有小分支到海绵状窦壁、垂体和三叉神经的半月神经节。在最后一个节段，ICA进入颅中窝，分出眼动脉、脉络膜前动脉和后交通动脉。它最终分出大脑前动脉和中动脉，这些末梢分支形Willis环的一部分。由于靠近颅底，ICA的海绵窦段和岩段最易因颅底骨折而损伤。ICA损伤具有严重的卒中、假性动脉瘤和死亡风险[137]。ICA携带神经节后交感神经纤，如果在ICA上行过程中神经节后交感神经纤维受损，患者可发展为部分霍纳综合征，伴上睑下垂和瞳孔缩小[133]。由于负责出汗的交感神经纤维与颈外动脉和上颌动脉分开走行，无汗症不太可能是由颅底中段骨折引起的霍纳综合征的表现[155]。
（6）海绵窦。海绵窦是蝶窦两侧蝶骨内的一对结构，它包含CNⅢ、CNⅣ、CNⅤ1、CNⅤ2、CNⅥ，颈内动脉的海绵窦段及神经节后交感神经在ICA上的走向（图12-21）。海绵窦损伤可引起脑神经病变[133]，由于CN Ⅵ位于海绵窦的中间位置，最易受影响，相比较而言，CNⅢ、CNⅣ、CNⅤ1、CNⅤ2位于海绵窦外侧，海绵窦硬膜附着在外侧具有保护作用[156]。
海绵窦有多个静脉连接，形成一个整体低压静脉系统[156]（图12-22）。前后海绵窦与左右海绵窦之间形成了沟通。在前方，上、下眼静脉和蝶顶窦流入海绵窦。在后面，海绵窦流入上鼻窦和下鼻窦，最终流入乙状窦、横窦和颈内静脉。大脑上静脉、大脑中静脉及大脑下静脉与海绵窦相通。在海绵窦下方，导静脉流入翼静脉丛。如果ICA海绵窦段损伤，就有形成颈动脉海绵窦瘘（CCF）的风险，同时血液会回流到静脉系统（见本章第九节累及视觉通路的穿通伤的颈动脉海绵窦瘘部分）[137,157]。
图12-20 颈内动脉的走行（右侧颈内动脉造影，侧视图）
图12-21 海绵窦的解剖
注 引自《Moore临床解剖学》第6版。
（7）岩骨。颅中窝骨折常涉及到岩骨[137]。岩骨骨折最常见的临床表现是中耳传导性听力丧失和听骨链损伤[137]。患者可有耳后血肿（Battle征）、鼓膜积血或脑脊液耳漏。ICA或岩上窦可能存在血管损伤，岩上窦沿岩骨的内侧边缘的岩嵴上行走[148]。岩骨骨折可引起脑神经损伤，尤其是第8对脑神经损伤引起的耳聋、眩晕、耳鸣或第7对脑神经损伤引起的面瘫。第6对脑神经麻痹在颅中窝骨折中较少见，但如果颅中窝骨折延伸至岩尖和蝶窦，也可能发生[155]。如此广泛的骨折将产生创伤性岩尖综合征，涉及第5～8对脑神经。第6对脑神经麻痹常由良性拉伸损伤引起，通常几个月后可自行消退[158]。
图12-22 海绵窦引流系统的解剖
注 引自BCSC Neuro-ophthalmology。
3. 颅后窝骨折
颅后窝在斜坡前开始，由枕骨和颞骨后部组成。颅后窝容纳小脑半球、中脑、脑桥和延髓。小脑通过小脑幕与颞叶和枕叶分离。颅后窝是最不可能发生颅底骨折的部位，且大多数颅后窝骨折累及岩骨和枕骨[133,137]。严重的创伤性撞击可能导致枕叶挫伤和相关视野缺损[50]。
硬膜外血肿（epidural hematoma，EDH）是颅后窝骨折最常见的并发症。静脉窦，特别是乙状窦、颈静脉球和横窦易受损[133]。如果颅后窝骨折撕裂静脉窦，可导致颅后窝静脉EDH[137]。血肿迅速扩张的风险较高，可导致第四脑室或脑干受压的急性恶化[133]。
颅后窝有几个重要的孔。颈静脉孔位于枕后裂隙的后端，从颅底枕髁向外侧延伸。乙状窦和颈静脉球进入颈静脉孔后端，第9～11对脑神经进入孔的前端，这些脑神经损伤危及生命，包括吞咽困难、咽反射丧失、直立性低血压、气道阻塞、声带麻痹、上消化道运动障碍、胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪[133,159]。
舌下神经管有咽升动脉脑膜支、舌下神经和舌下静脉丛穿行。舌下神经管与枕髁相邻，贯穿这个区域的骨折很少见，可能会因舌下神经麻痹而致同侧舌偏斜和舌萎缩[133,155]。
通过枕骨大孔的结构包括脑干、延髓、第11对脑神经（副神经）、椎动脉和脊髓后动脉以及脊髓。斜坡延伸至枕骨大孔，由于斜坡靠近脑干和脊髓，斜坡骨折相关的死亡率很高[142,160]。由于Dorello 管位于斜坡内，出现双侧第6对脑神经麻痹是斜坡骨折的一种并发症[133,137]。基底动脉和其他邻近的脑神经也容易受到损伤。斜坡骨折非常罕见，仅占所有颅骨骨折的2%，估计发生率为0.21%～0.56%[133,160]，斜坡骨折死亡率为24%～80%[160]。