五、治疗
颅底骨折要根据患者的临床表现和颅底骨折的严重程度进行个体化的治疗[143]。对于多发伤，其他损伤的处理可能需要优先于颅底骨折[141]。闭合性颅底骨折不合并血管或神经损伤时，不需要手术修复。颅底骨折伴硬脑膜破裂，以脑脊液渗漏为表现，主要有保守治疗和手术治疗两种方法。脑脊液漏的存在及持续时间、骨折的严重程度以及是否存在颅内其他损伤在决定非手术或手术治疗时起着关键作用。
1. 保守治疗
保守治疗的目的是降低颅内压和脑脊液渗漏率。在治疗时间内，患者留在ICU观察[137]。治疗措施包括卧床休息、头部抬高和使用碳酸酐酶抑制剂[133,164]。防止鼻窦增加压力导致脑脊液渗漏，包括避免擤鼻涕、避免使用吸管和刺激性肺活量计[136]。患者使用大便软化剂以防止Valsalva动作[133]。
脑脊液漏稳定的患者建议保守治疗，外伤性脑脊液漏通常在外伤后1周内自发闭合，闭合率为50%～90% [133,136,139,140,149]。在对735例颅底骨折患者的回顾性研究中，34例脑脊液漏患者中有28例在保守治疗2～10 d后痊愈[164]。在92例颅底骨折患者中有29例脑脊液漏患者，其中有26例患者自发痊愈[146]。鉴于这些有希望的统计数字，大多数患者可以避免不必要的手术及相关风险。脑脊液漏消退后，应继续监测患者是否有复发性脑脊液漏或迟发性脑膜膨出[136]。
2. 脑脊液分流术
如果在保守治疗7 d或更长时间后脑脊液漏仍未解决，则开始脑脊液分流[165]。可采用腰椎穿刺外引流或脑室外引流[164]。腰椎穿刺外引流的损伤性较低，是脑脊液分流的首选方法，但如果患者需要持续的颅内压监测，应使用脑室外引流[149]。脑脊液分流终止脑脊液漏的成功与否与颅底缺损的严重程度和大小密切相关[164]。
3. 抗生素预防
对于颅底骨折和脑脊液漏患者是否需要抗生素预防目前存在争议[136]。2011年Cochrane发表的一篇关于抗生素预防脑膜炎疗效的综述中，5项随机对照试验的汇总数据没有提供明确的证据支持抗生素预防[166]。抗生素预防组与安慰剂组在脑膜炎发生率、脑膜炎性质或死亡率方面没有显著性差异。有综述表明，以前发表的随机对照试验在规模和研究人员的方面存在局限性，对抗生素预防的评估需要进行更多的研究[166]。
4. 手术治疗
如果保守治疗1周后仍有脑脊液漏，最好进行手术治疗。此时，脑脊液漏自发性愈合的可能性较小，脑膜炎的风险增加到9%[133,136,149,165]。(https://www.daowen.com)
（1）手术适应证。在一些情况下，颅底骨折手术应在患者治疗的早期进行。骨折的大小决定其预后。大于1 cm的颅底骨折需要手术修复[133,136,167]。严重的复合骨折、粉碎性骨折、凹陷性骨折或较大的骨折不太可能自行愈合，建立采用手术闭合[133,136,165]。骨折的位置和脑脊液漏也是一个重要因素。筛板或中线附近骨折更容易发生感染，需要修复[136,165,167]。颞骨创伤或医源性因素引起的脑脊液漏不太可能自行愈合，更需要手术治疗[146]。如果脑脊液漏是复发性或延迟发生，自发性闭合的可能性也较低，也需要积极手术治疗 [149,165]。
对患者的全面评估可以为手术治疗提供更充分的理由。颅底骨折继发脑膨出或脑膜膨出应急诊手术治疗[133,136,137]。疝的形成可阻止硬膜缺损的自行闭合，窦道细菌可造成复发性脑膜炎[165]，颅底骨折或高冲击伤可继发危及生命的颅内病变，包括张力性气颅、颅内压血肿、其他重要血管损伤或脑神经损伤等[133,136,137,165]。
当因其他原因需要立即开颅修补时，如果患者病情稳定，精神状态良好，且不担心颅内水肿，可以同时进行颅底骨折和硬脑膜修补[133,136,149]。早期手术治疗的时机根据患者的临床情况而定。如果危及生命的颅内损伤需要手术治疗，则应在患者病情稳定后尽快手术治疗[165]。对于严重骨折类型需要骨折和硬脑膜修复的患者，如果将手术推迟到创伤后急性脑水肿消退，可降低手术的风险 [167]。脑实质水肿时，更容易受伤危及生命，不宜过早手术[165]。
（2）手术方法。颅底骨折和脑脊液漏的手术治疗方法有多种。内镜技术已经成为治疗标准，但根据颅底骨折的位置和严重程度仍可采用开颅手术[143,149]。在颅底骨折手术修复的同时关闭脑脊液漏[165]。在手术室中，将已确定的硬脑膜断裂部位暴露出来，准备植床，放置植物材料以严密密封脑脊液漏[136,137,143]。可以同时修复颅内或颌面部损伤[137,139]。对于有大量软组织和骨损伤的大面积创伤，可采用骨移植或游离皮瓣重建[136,141]。
（3）并发症。脑脊液漏修复后的并发症包括复发性脑脊液漏、鼻窦炎、视力改变、颅内压增高、海绵窦血栓形成、癫痫发作、脑膜炎、硬膜下血肿（SDH）、气肿、颅内脓肿、死亡等[136,149,165]。内镜下治疗脑脊液漏的进展将主要并发症的风险从1%到2.5%再到低于1%[149]。
（4）预后。内窥镜和开颅手术的改进提高了颅底骨折及脑脊液漏修补和神经修复的成功率。通过开颅手术进行脑脊液漏修补的成功率估计为70%～80%。据报道，内镜修复的成功率为90%或更高，可以避免开颅手术的风险[143,149]。脑脊液漏治疗流程见图12-24。
图12-24 外伤性脑脊液漏的治疗流程
注 引自《神经外科学》。