四、诊断
1.临床检查
高创伤后患者情况复杂从而影响颅底骨折诊断。密切观察脑脊液耳漏或鼻漏，有利于诊断硬膜破裂和颅底损伤[141]。还应评估邻近结构的损害，如眼球、眼外肌和泪道等系统。临床诊断应配合详细的影像学检查。对于初步诊断，标准的头部CT检查可以排除颅内血肿或其他严重危及生命的情况[137]。接下来可以进行更详细的成像。对于后颅底骨折的病例，应重复进行CT扫描，以排除因静脉窦损伤而发生的晚期血肿[137]。
2.颅底骨折的影像学检查
（1）高分辨率CT（high-resolution CT ，HRCT）。HRCT在轴向、冠状面和矢状面的多平面重建是成像颅骨骨折和了解损伤程度的最佳手段[136,137,142,161]。多平面重建提高了颅底骨折的检出率，敏感性为92%，特异性为100%[133,145]。HRCT对手术计划很有用[136,161]。HRCT预测CSF漏的准确度为87%～92%[136,145,162]。然而，HRCT对脑脊液漏也有局限性，因为它可以识别出不引起脑脊液漏的骨缺损[136,143]。HRCT显示骨折为颅底皮质连续性终端并可能存在邻近的气肿、窦腔内气液平面或眶内气肿（图12-23）[136]。
（2）CT血管成像（CT angiography，CTA）。CTA通常用于涉及颈动脉管或海绵窦的复杂颅底骨折患者[133,157]以及血栓栓塞性疾病的临床或影像学证据，如卒中、颈动脉管骨折、海绵窦内空气、颈动脉管内空气、眼上静脉扩大或通过斜坡的裂缝[133]。可代替CTA的影像学检查有颈动脉造影、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和磁共振血管造影（MRA）。血管成像是术前准备工作的关键，可排除术前颈动脉假性动脉瘤和颈动脉栓塞[136]。
图12-23 颅底骨折HRCT检查
注 图a，颅底蝶骨骨折HRCT冠状位重建，可见骨缺损和窦腔充满液体。图b，双侧颅底骨折伴骨移位的HRCT冠状位重建（箭头）[136]。
（3）CT静脉造影（CT venography ，CTV）。CTV适用于所有涉及横窦、上矢状窦、颈静脉孔或其他主要静脉标志的颅底骨折。如果有静脉窦受累，HRCT显示静脉窦密度增加，这提示静脉窦血栓形成或出血[133]。如果HRCT提示血管受累，应立即行CTA和CTV检查。(https://www.daowen.com)
（4）MRI。如果患者临床表现为脑神经麻痹，则需要MRI评估神经受压情况[142]。MRI提供软组织细节有助于判断颅底骨折早期和晚期并发症，如感染、脑震荡和脑疝[142]。MRI也有助于提供颅底骨折的更多细节，因为脑脊液在T2加权像上表现为高强度[136]。然而，MRI对骨折和脑脊液漏的定位有很高的假阳性率，因为脑脊液很难与窦内的黏膜增厚和液体区分[136,149]。因此，头部损伤早期首选CT，MRI仅作为软组织细节的评估 [137]。
3. 脑脊液漏程度评估
（1）脑脊液漏。脑脊液漏是硬脑膜破裂的证据，是颅底骨折诊断的关键。脑脊液漏的存在和脑膜炎的相关风险决定了颅底骨折的治疗计划。脑脊液漏的瘘管位置需要在手术前进行。临床检查初步评估脑脊液漏，让患者进行Valsalva动作或特殊体位观察脑脊液鼻漏或耳漏是否由体内高压产生[137]。如怀疑有脑脊液鼻漏或耳漏，需收集分泌物，用β-2转铁蛋白或β-微量蛋白进行实验室检测。所有疑似脑脊液漏的患者均需进行HRCT扫描定位[149]。如果骨折部位不易定位，HRCT后可进行其他影像学检查，如CT造影、MRI造影、鞘内荧光素注射液或放射性核素脑池造影[133,137]。
（2）β-2转铁蛋白试验。β-2转铁蛋白试验是判断脑脊液的金标准[136]。β-2转铁蛋白由脑内神经氨酸酶产生，在脑脊液中含量丰富。鼻或耳分泌物中β-2转铁蛋白的检测（通常不存在）为脑脊液泄漏提供了一种非直接、非侵入性的诊断[149]。检测时仅需要0.5 mL鼻漏或耳漏液[143]，敏感性为99%，特异性为97%[163]，用于早期诊断或排除创伤后数周或数月可能出现的潜在脑脊液漏[137,143]。β-2转铁蛋白检测也具有局限性，因为它不能提供有关脑脊液漏位置的信息[143]。如果β-2转铁蛋白检测呈阳性，HRCT发现一个潜在的骨折部位，这是脑脊液渗漏部位的有力证据[145]。如果HRCT显示两个可能的骨缺损部位，则应进行CT脑池造影，以最终确定脑脊液渗漏部位[145]。如果β-2转铁蛋白检测为阴性，应重复检测，连续两次阴性试验足以排除脑脊液泄漏[133]。
（3）β-微量蛋白试验（the b-trace protein，BTP）。BTP试验是β-2转铁蛋白试验的替代检测[136]。BTP在软脑膜和脉络膜丛上皮细胞中产生。它是脑脊液中第二丰富的蛋白质，浓度是血浆中的35倍。BTP在鼻分泌物中浓度非常低，因此检测BTP可以间接诊断脑脊液鼻漏。与β-转铁蛋白检测相比，BTP检测所需时间和成本更少。然而，该检测不能用于细菌性脑膜炎或肾小球滤过率（GFR）降低的患者，因为GFR会影响BTP水平[149]。
（4）CT 脑池造影（CT cisternography，CTC）。CTC证实HRCT上发现的颅底骨折与活动性脑脊液漏相关[149]。如果HRCT显示多个可能与脑脊液漏相关的骨折部位，CTC对于确定骨折位置很有用[133,143]。如果脑脊液漏的可能性大（β-2转铁蛋白试验阳性），但是HRCT并没有发现骨缺损，也建议采用CTC [137,162]。CTC局限性在于无法识别间歇性脑脊液漏。根据脑脊液漏的流量，CTC的敏感性为48%～98%[162]。脑脊液漏的位置对检查的可靠性也有影响。CTC对额窦或蝶窦的脑脊液漏具有最佳的可视性，含碘造影剂在窦内储存[143]。
（5）磁共振脑池造影术（magnetic resonance cisternography，MRC）。MRC是另一种可代替CTC的检查方法，可检查活动性脑脊液漏管[149]。它不能识别间歇泄漏，而且无论是主动泄漏还是非主动泄漏，其准确度为89%，灵敏度为87% [143,145]。MRC通常用于有复杂创伤、多个骨折部位，或高度怀疑脑膨出或脑膜膨出的患者[145]。
（6）鞘内注射荧光素。脑脊液漏的诊断方法是鞘内注射荧光素钠溶液，然后用特殊滤镜或紫外光源进行微创内镜检查，以确定荧光素漏的区域[137,143]。鞘内荧光素注射在美国未获FDA批准使用[136]。此检查用于发现少量脑脊液漏，受到缺损大小、鞘内注射时间、漏液率和脑脊液循环率等因素的影响[149]。如果脑脊液循环率和泄漏率很高，荧光素可能在内镜检查时被稀释。对于没有进行过鼻窦或颅底手术的患者，颅底暴露是有限的[143]。荧光素钠药物不良反应有轻度耳鸣、头痛、恶心、呕吐、肺水肿、意识不清、癫痫、昏迷和死亡[149]。低浓度的荧光素钠可以降低这些不良反应[143,149]。
（7）放射性核素造影。放射性核素脑池造影术是指对患者进行鞘内注射放射性核素[143]。CT或MRI脑池造影无法识别的小体积或间歇性脑脊液漏，可以采用此检查，该测试只能识别脑脊液漏的存在，不能确定位置。敏感性为62%～76%，假阳性率达33%[143,145,162]。