轻度认知障碍（MCI）

二、轻度认知障碍（MCI）

1.MCI的流行病学特点

MCI是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆的诊断标准［14］。在65岁及以上的成年人中，MCI的患病率为10％～20％；风险随着年龄的增长而增加，男性的风险略高于女性。尽管与一般人群相比，MCI患者患痴呆的风险更高，但根据研究人群的不同，目前对风险的估计存在很大的差异（5％～20％的年转化率）［15］。一项涉及中国22个省的系统评价表明，在中国老年人口中，MCI的合并患病率为14.71％［16］。作为一种临床综合征，MCI有可能存在多种表现形式，可以进一步分为遗忘型MCI和非遗忘型MCI。遗忘型MCI指的是一个人记忆存储信息的能力受到损害，而非遗忘型MCI指的是一个或多个其他认知领域受到损害，而记忆相对完整。非遗忘型MCI记忆力下降相对较少，而且通常比遗忘型MCI更难诊断。一般而言，遗忘型MCI在发展为痴呆时，往往会发展为AD或VD，而非遗忘型MCI常见的演变为FTD或路易体痴呆（dementia with lewy bodies，DLB）。MCI可面临发展为AD、进展为其他类型痴呆、逆转为正常认知状态、病情控制平稳（既不好转、也不恶化）这4种结果。已有研究表明，大约50％的MCI患者将在5年内发展为痴呆，有20％～30％的MCI患者将恢复正常［17］。

2.MCI的诊断标准

尽管MCI的核心临床标准在很大程度上保持不变，但MCI的操作定义经历了多次修订，并且仍在不断发展（见表1-2）。Petersen等于1999年率先提出了MCI的诊断标准［18］，该标准得到了广泛认可和应用，但主要是针对遗忘型MCI，所以仍存在局限性。2003年修订的Mayo临床标准按照是否存在记忆困难和受影响的认知域数量将MCI分为4个亚型，即单认知域遗忘型MCI、多认知域遗忘型MCI、单认知域非遗忘型MCI和多认知域非遗忘型MCI。除此之外，该标准还对MCI的病因进行了更全面的阐述，成为目前应用较为广泛的MCI诊断标准。2011年，美国国家衰老研究所（National Institute of Aging，NIA）和阿尔茨海默病学会（Alzheimer's Association，AA）在已有MCI诊断标准的基础上增加了包括淀粉样蛋白和神经元损伤相关的生物标志物的内容，发表了新的诊断指南，简称“NIA-AA诊断标准”。NIA-AA诊断标准将AD源性MCI定义为有症状但无痴呆的个体，其具有AD的潜在病理生理特点。AD源性MCI的特征是记忆力减退、认知功能的纵向下降以及缺乏血管、外伤或其他医学原因引起的认知功能下降的证据。NIA-AA标准还提出了淀粉样蛋白沉积和神经元损伤的生物标志物测量方法，以进一步完善AD源性MCI患者诊断的可能性，但目前尚不建议将这些测试用于常规临床标准。

此外，还有两个临床分类标准可以识别有症状但无痴呆的认知功能减退阶段，但使用的术语与NIA-AA标准不同。国际工作组（International Working Group，IWG）的标准使用“前驱性AD”或“痴呆前AD”一词来指称其症状不足以影响日常生活活动能力的认知障碍患者，而新的第5版《精神障碍诊断和统计手册》（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-5）的诊断标准则称该阶段为“轻度神经认知障碍”。但该内容只用于临床或基础研究，并不是临床诊断所必需。总之，区分MCI和痴呆的关键标准是保持功能的独立性，以及在社交或职业功能上没有重大损害，而不同病因导致的MCI其具体的诊断标准不同，临床应灵活使用。

3.MCI的分型

MCI患者多表现为典型的记忆力下降，但对患者的工作和生活不会产生较大的影响。根据是否有记忆功能障碍，老年人MCI分为以下两种类型：遗忘型MCI（amnestic MCI，aMCI）和非遗忘型MCI（non-amnestic MCI，naMCI）。根据认知功能受损领域的特点和数量的不同，MCI进一步被分为4个亚型：单领域遗忘型轻度认知功能障碍（amnestic mild cognitive impairment with single domain，aMCI-SD）、多领域遗忘型轻度认知功能障碍（amnestic mild cognitive impairment with multiple domain，aMCI-MD）、单领域非遗忘型轻度认知功能障碍（non-amnestic mild cognitive impairment with single domain，naMCISD）及多领域非遗忘型轻度认知功能障碍（non-amnestic mild cognitive impairment with multiple domain，naMCI-MD）［23］。

（1）aMCI：aMCI在临床中最为常见，症状与痴呆最为相似，并且发展为痴呆的概率高，因此备受研究者关注［24］。一项为期1年的纵向研究随机调查了中国3246名60岁以上的社区老年人，发现中国老年人aMCI的患病率为17.1％，并且男性和经常阅读书籍是aMCI的保护因素［25］。aMCI-SD的认知障碍仅表现为记忆障碍，aMCI-MD则表现为累及记忆力，并存在其他一项或多项认知损害。前者常为AD的早期症状，后者可由AD、脑血管病或其他疾病（如抑郁）等引起，但两者均易从MCI发展为痴呆，使老年人的生存质量受到严重威胁。aMCI患者的突出特征为记忆损害，包括主诉记忆障碍、知情人报道的记忆障碍以及客观记忆测试障碍，但尚未达到痴呆的严重程度。同时，患者复杂的日常生活活动能力及工作和社交活动均会受到影响，也可伴有轻微的抑郁、焦虑等消极的心理问题，但尚保留着必要的日常生活能力。已有研究发现，aMCI与naMCI在右侧海马、双侧杏仁核、左侧楔前叶、左侧颞横回等部位存在显著性差异。其中，左侧楔前叶萎缩是记忆、执行功能和视觉空间损伤的危险因素［26］。因此，深入了解MCI的亚型及其病理学机制，有助于准确诊断和干预。

（2）naMCI：naMCI涵盖很多认知功能损害，通常可以认定为多种类型痴呆的前期表现，并且更有可能发展为其他类型的痴呆，如VD、FTD或DLB。患者表现为除记忆功能以外的认知领域损害，记忆功能保留。naMCI患者的认知功能优于遗忘型MCI患者，但是naMCI患者的激越、淡漠和脱抑制比例显著高于aMCI患者［27］。所以，我们还需要提高对MCI患者精神行为症状及特征差异的认识及重视。另外，之前的研究表明神经丝蛋白是AD或MCI的潜在生物标志物，而现有的研究又发现aMCI患者的尿中AD相关神经丝蛋白水平高于naMCI患者，提示尿中AD相关神经丝蛋白可能是一种潜在的生物标志物，有助于识别aMCI和naMCI患者［28］。(https://www.daowen.com)

4.MCI的病理学特点

淀粉样蛋白沉积造成的大脑神经元损伤和死亡是导致MCI进展的一个不争的事实，研究进一步证实PET摄取定义的临床前AD患者发展为MCI或AD痴呆的风险更高［29］，若MCI患者脑脊液中Aβ42降低及Tau蛋白升高同时出现，被认为进展成AD的可能性极大，但葡萄糖代谢失调并没有加速MCI病程的进展。一些研究表明，载脂蛋白E4（apolipoprotein E4，APOE4）携带者的状态可能与MCI患者的海马萎缩以及认知正常者的认知下降率较高相关，可能有助于预测那些更可能从MCI转变为AD的患者。而其他研究表明，APOE4携带者状态本身并未显示出可预测认知能力下降或转变为AD，不建议常规使用。另有研究表明，与正常对照组相比，匹兹堡化合物B（PiB）阳性（+）aMCI患者的头部和身体均出现海马形状异常，内侧颞、前神经、颞顶和额叶区域皮层变薄。其范围比先前研究中临床诊断的aMCI患者的范围更广，并且与AD患者的相符。其次，PiB（—）aMCI患者在右侧海马体的外侧部分表现出明显的畸形，并且在额中部和前颞部区域皮层变薄［30］。该研究表明，PiB（+）aMCI患者比临床诊断的aMCI患者表现出更多的结构改变，更有可能发展为AD（见图1-1）。

5.MCI的临床表现

MCI可视为痴呆的危险状态，少数MCI患者似乎随着时间的推移保持稳定或恢复正常，但超过一半的人在5年内进展为痴呆［31］。其中，aMCI在临床上以记忆障碍为主要特征，其他认知领域也可能受到影响，但是影响较轻微。naMCI记忆功能完好，但在其他认知领域则存在缺陷。例如，执行功能（判断、见识、推理和社交）、语言功能、信息处理或视觉建构的速度。如果累及其他认知域，则为多领域naMCI。一般而言，aMCI会发展为AD，而naMCI可能会发展为其他类型的痴呆［32］。

（1）认知功能障碍：主观记忆受损是最主要的，也是最常见的临床表现，尤其是近期记忆减退明显，远期记忆相对保存。这种记忆下降与正常衰老的记忆下降不同。一些轻微的健忘，比如放错了东西或者很难回忆起某个单词，虽然会给老年人的生活带来不便，但这是正常的衰老引起的记忆下降。aMCI患者的记忆丧失表现则更为突出，常表现为忘记重要的日常安排。例如，约会、电话交谈或他们感兴趣的且最近发生的重要事件（例如，对于体育迷来说，体育赛事的结果），或者持续不断地询问同一件事情。这种记忆障碍时隐时现，外人一般不会注意到这种表现。根据受累的认知域数量，可分为单领域aMCI（只累及记忆力）和多领域aMCI（除累及记忆力之外，还存在一项或多项认知域损害）。多领域aMCI的患者会表现出其他认知域损害的相应表现。比如，语言能力受损时，患者表现为交流时找词困难，叫不上熟人的名字；伴有执行功能受损时，表现为不再擅长安排日常活动、无法同时进行多项活动；视空间功能受损，可能出现平衡与步态异常，步态异常主要表现为步速减慢、步幅降低，而视觉信息处理障碍导致平衡测试过程中姿势摆动增加［33］。naMCI的特点是患者表现为记忆功能以外的认知域损害，也可进一步分为单领域naMCI和多领域naMCI。患者的认知功能损害较遗忘型明显，且常合并有情绪障碍。naMCI较少见，可能是非AD型痴呆的先兆，如FTD和DLB。

（2）神经精神症状（NPS）：MCI患者常出现NPS，这与其认知能力下降有关。比如，患者可能因近期记忆减退而出现错构、虚构甚至妄想。aMCI与显著的NPS相关，尤其是情绪障碍和冷漠。最常见的情绪障碍为抑郁与焦虑［34］。一项来自加拿大4517名年龄≥60岁的认知正常志愿者的前瞻性观察研究发现，焦虑和抑郁是NPS群中最普遍的2个症状［35］。当抑郁症或焦虑症与MCI并发时，认知能力可能会下降得更快。抑郁症与一系列行为和生理风险因素有关，包括缺乏运动、炎症和血管风险，如果有效解决这些问题，可能有助于防止进一步的认知能力下降［36］。

冷漠是MCI患者最常见的NPS之一，与认知能力加速下降有关，其影响可独立于抑郁症。在一项对MCI患者的前瞻性分析中，与合并抑郁症相比，仅合并冷漠的MCI患者转化为痴呆的风险更大。冷漠可引起一系列不良健康行为，包括缺乏运动、身体功能下降、自我保健意识差、社交孤立、增加照顾者负担。另外，冷漠作为一种临床综合征，常常被误认为是抑郁症的症状和体征。患者往往缺乏兴趣和动力，经常被误诊为抑郁症。Landes等报告指出，烦躁不安或易怒常与抑郁症并存，而非冷漠；抑郁症患者通常有绝望、无价值感、负罪感、焦虑和对死亡的关注，而冷漠的患者则没有这些表现［37］。此外，兴奋、暴躁及易激惹等表现也较常见，脱抑制表现较少见。

睡眠-觉醒障碍是MCI常见的症状之一，常伴发失眠、睡眠相关的呼吸障碍、快速眼动期睡眠行为障碍、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍、日间过度嗜睡、不宁腿综合征等疾病。我国社区调查显示34.3％的MCI患者存在睡眠障碍［38］。睡眠障碍常表现为总睡眠时间减少、睡眠效率降低、觉醒的时间和次数增多。睡眠障碍会显著加速MCI患者的认知功能衰退，增加痴呆的患病风险，加重痴呆患者记忆、认知功能损害以及精神行为症状的严重程度和病死率［39］。

（3）日常生活活动能力（ADL）：ADL是指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的活动，包括进食、梳妆、洗澡、如厕及穿衣等［40］。功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅及上下楼梯等，都可以通过ADL量表等来测定。通常，认知功能状态与ADL相关，认知功能越低，ADL越差。MCI患者在客观的神经心理学认知测试中的表现低于正常水平，但ADL保持正常。例如，在工作、家庭和社会环境中能够维持ADL。但因认知受损而出现较严重的情绪障碍表现时，可能会影响患者的ADL。因此，若患者出现情绪波动较大、NPS严重时，应及时进行医疗检查与干预。