认知障碍的预防

目前，中国面临着人口老龄化的严峻挑战。研究表明，截至2019年，中国已有1.645亿65岁以上的中国公民，其中80岁以上的老年人有2600万。预计到2050年，中国65岁以上的人口为3.65亿，占全国总人口的26.1％。老龄化是大多数慢性病的主要驱动力，特别是AD［1］。为了实现“健康老龄化社会”的目标，我国出台的《健康中国行动（2019—2030年）》提出要实施“老年健康促进行动”，达到“2022年和2030年，65岁～74岁老年人失能发生率有所下降；65岁及以上人群老年期痴呆患病率增速下降”等行动目标。这意味着我国已经将越来越严峻的老年认知障碍问题提上了健康中国行动议程。目前，痴呆逐渐成为一种老年人流行病，给社会和家庭带来了沉重的经济和医疗负担。但截至目前，针对痴呆还没有出现能够将其完全治愈的医疗技术。虽然有关治疗认知障碍的临床试验结果并不令人满意，但是某些关于认知障碍危险因素的明确流行病学证据已经陆续被发现，这有助于实施初级预防措施。此外，在不可逆转的神经功能障碍发生之前，早期发现、诊断和治疗认知障碍对于提升老年群体的生活质量以及减轻家庭压力意义重大。

1.一级预防（控制危险因素）

一级预防亦称为病因预防，是指在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，这也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。例如，在AD的危险因素中，有些因素是不可改变的，如AD家族史、高龄、母亲生育年龄过低或过高等。但有些是可以干预的，在已知AD可改变的危险因素中涵盖了血压异常、糖尿病、血脂异常、睡眠障碍、金属离子代谢异常、抑郁症、教育缺乏和不健康的生活方式等。此外，AD还与颅脑外伤、病毒感染、雌激素水平异常、甲状腺功能紊乱、听力丧失、精神障碍有关［2］。一级预防是最积极且最有效的预防措施。其中，健康的生活方式是一级预防的核心。相关研究结果表明，在没有认知障碍或痴呆的老年人中，不健康的生活方式与痴呆风险增加显著相关。在遗传风险较高的参与者中，健康的生活方式与较低的痴呆风险相关［3］。因此，在日常生活中加强对生活方式的管理是预防老年人认知障碍发生发展的一种较为有效的手段。已经报告了几种饮食和生活方式因素与认知障碍风险降低相关，这些保护性因素包括足够的叶酸摄入量、低饱和脂肪摄入量、水果和蔬菜摄入、地中海饮食、适量酒精摄入或不饮酒、高等教育程度、更高的身体活动水平等［4］。2017年，在《柳叶刀》杂志上发表的一篇关于预防痴呆的文章建议，对风险因素的干预，包括更高的教育水平、体育锻炼、保持社会参与度、减少吸烟、听力损失、抑郁、糖尿病和肥胖的管理将延迟或预防1/3的痴呆病例［5］。由于认知障碍复杂的发病机制，起病隐匿，病程长，不宜与正常衰老相鉴别，很多患者就医时已到病程中晚期。调查显示，有半数以上痴呆患者的亲属认为，老年性痴呆只是自然衰老的结果，而不认为它是一种疾病，特别是在痴呆发病率很高的农村，接受治疗和干预的患者很少。因此，采取早期预防是世界公认的延缓老年性痴呆发病的有力措施。

认知训练、社交和智力活动以及高等教育和职业活动已被证明可以通过增加认知储备（大脑抵抗神经病理损伤的能力）来降低认知能力下降和痴呆的风险［119］。也有大型流行病学研究表明，年龄特异性痴呆的发病率正在下降，这可能是由于更好地控制心血管危险因素所致［144］。例如，欧洲目前正在进行几项侧重于初级预防痴呆的干预研究，其目的是减少痴呆发病率。其中芬兰预防认知障碍和残疾老年干预研究旨在研究多领域干预是否能预防老年人研究认知功能下降［145］。这项大型的、长期的随机对照试验的结果表明，饮食、运动、认知训练、社交活动和血管风险监测等多领域干预可以改善或维持老年痴呆风险人群（60～77岁）的认知功能［146］。在美国一项关于健康老年人认知训练的最大的随机对照实验中［147］，经过10年的跟踪调查，研究人员发现那些接受过认知训练干预的受试者在日常生活活动中表现出较少的认知功能下降，而那些接受过推理和处理速度等认知训练的受试者在目标能力方面也有更好的表现［148］。一级预防的关键在于控制引起认知障碍的危险因素，以可改变的疾病危险因素为重点进行干预，这样的预防策略正在成为一种重要的疾病防治策略。(https://www.daowen.com)

2.二级预防（识别无症状高危个体）

二级预防又称为临床前期预防（或症候前期预防），即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。二级预防是通过早期发现、早期诊断而进行早期适当的治疗，来防止或延缓疾病临床前期或临床初期的进展，能使疾病在早期就被发现和治疗，避免或减少并发症、后遗症和残疾的发生。二级预防主要通过开展疾病筛检，或进行某些特殊体检等方法早期发现病例。医院和社区相关医疗护理人员应提高认知功能障碍的诊断、干预与综合治疗能力，将认知障碍的预防理念深入人心，使其能成为“可防可治”的疾病。具体措施包括指导特定人群的家庭成员及相关人员掌握痴呆的常见早期症状，讲解痴呆的预防知识，指导特定人群定期进行精神状态及认知状况的自我评定，力争做到痴呆的早发现。同时，还应该对检查发现的可疑患者做好其本人和家属工作，督促其及时到专科医疗机构进行检查，做到早诊断和早治疗。此外，医疗护理人员或社区预防保健人员应定期进行家庭访问，提供相应的咨询服务和健康指导。对于痴呆早期的筛查，应提高人群早期识别痴呆的能力，使可疑痴呆患者能够及时就医，从而使其认知功能得到保持或延缓痴呆的进展。有研究表明，AD疾病发展的过程极其漫长，存在长达15～20年的临床前期，该期患者脑内已经出现特异性病理改变，但是无临床症状，随着疾病进展最终出现认知功能损害等临床表现［12］。这一临床前期正是我们需要抓住的关键治疗时间窗。目前，临床关于AD的新的共识诊断标准建议可使用在临床认知衰退前改变的生物标志物（即脑内淀粉样蛋白沉积）来识别高危个体，其也是识别无症状高危个体的关键［149］。在中国AD预防指南［14］中，研究人员推荐的I级证据也表明基于临床前阶段或已经发生MCI人群的早期诊断及早期干预的二级预防，可以避免或延缓AD相关的病理学改变，降低AD的发病风险。