吞咽障碍的治疗方法
吞咽障碍是老年人的一种常见症状。其患病率随年龄的增长而增加，70岁以上的老年人吞咽障碍的发病率在15％～91％。虽然各研究中的患病率估计值存在差异，但社区老年人吞咽障碍的平均患病率约为15％，住院老年人吞咽障碍的平均患病率高达30％。在神经系统疾病患者中，有高达64％的脑卒中患者和80％以上的痴呆患者患有吞咽障碍［117］。老年吞咽障碍患者的口咽吞咽反应表现为口咽敏感性降低（尤其是神经系统和神经退行性疾病患者）、吞咽持续时间延长以及舌运动迟缓和推进力弱。吞咽障碍会导致不良的健康影响，最明显的是会提高营养不良、肺炎和死亡风险，以及增加再入院率和住院率。对于吞咽障碍的治疗，主要是减少误吸风险的适当饮食。为达到这个目的，专门从事吞咽治疗的人员可以根据吞咽障碍的临床表现采用不同的治疗方法。此外，神经科医师、老年医学专家、言语和语言治疗师、营养专家、护士、物理治疗师、作业治疗师和社会服务机构之间的多学科协作对于神经源性吞咽障碍的治疗也是至关重要的。
在临床治疗中，通常采用直接训练、间接训练以及补偿性措施等来改善吞咽障碍。直接训练是指通过调整患者的摄食量、摄食速度等，指导患者应用合理的吞咽技巧来改善吞咽功能的治疗方法，适用于意识状态清醒、病情稳定、存在吞咽反射等的患者，可以咳出误入气管的食物。间接训练是指不利用食物，只针对吞咽障碍所进行的治疗方法，包括常规训练（口唇部训练、下颌运动训练、舌运动训练及感觉刺激等）、针灸治疗和导管球囊扩张术等，适用于所有吞咽障碍患者。
传统的老年吞咽障碍治疗方案还包括补偿性措施，如增加液体适应、改变体位和动作等。在液体中添加增稠剂，以增加黏稠度并降低渗透和吸入风险，是吞咽障碍患者常用的治疗方法。欧洲吞咽障碍协会（European Society for Swallowing Disorders，ESSD）发表了一份关于食团黏度对吞咽安全性和有效性影响的共识声明［118］，表明增稠剂具有黏度依赖性，即增加黏度可以降低气道侵袭风险，故可作为吞咽障碍患者的有效治疗方法。然而，由于老年患者对增稠剂的接受度低，且会产生残留物增加、食味不适等问题。因此，增稠剂仍需要改进。同时，黏度的标准化也很重要，应进行更高质量的随机临床试验，以确定每种患者表型的最佳黏度水平，并公布《标准化临床指南》。关于体位改变和摄食方法，一般要求吞咽时保持直立，并在饭后维持至少30 min，可通过空吞咽、交叉吞咽、点头样吞咽、侧方吞咽等去除咽部滞留食物，但具体方法应根据自身状况选择。除此之外，营养适应也是治疗吞咽障碍的一个关键点。营养不良与肌肉衰减综合征、虚弱以及功能损害有关，可通过确定患者的营养状况进行针对性补充。
在老年患者中，吞咽障碍/咳嗽反射减弱、虚弱/营养不良/免疫力降低、口腔健康不良/病原菌定植等会显著增加吸入性肺炎的发生［119］，可由此进行有效干预。最小规模干预（minimally massive intervention，MMI）是一项基于对吞咽障碍并发症相关的3个主要危险因素进行早期评估和治疗的方法，能够减少患有吞咽障碍的老年住院患者的营养和呼吸并发症［120］。MMI包括以下步骤：第一，在容积-黏度吞咽测试（volume viscosity test，VVST）的帮助下，为每个患者提供适当的饮食，若有必要，应确定所需的液体黏度。第二，有营养不良或营养不良风险的患者应使用简易营养评估法（mini-nutritional assessment，MNA）进行确定，并接受高热量、高蛋白饮食。第三，患者和护理人员应接受优化口腔卫生的实践指导。在第1次评估和建议之后，每3个月对患者进行一次随访，以重新评估吞咽、营养状况、口腔健康和卫生状况，在必要时调整治疗方案，并评估是否符合建议。MMI是一种简单、有效且经济的治疗措施，但仍需要更多的随机对照试验验证MMI的效果。(https://www.daowen.com)
另外，神经刺激疗法也是具有前景的新疗法。根据刺激部位的差异，可分为外周刺激技术和中枢刺激技术。外周刺激技术主要为神经肌肉电刺激（咽内或经皮）和瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）激动剂等化学或药理学刺激，如辣椒素和胡椒碱，以增加对吞咽传入通路的感觉刺激；中枢刺激技术主要为重复的经颅磁刺激和经颅直流电刺激。虽然需要更多的大规模临床研究去证明其效果，但其初步结果是令人欣喜的［121］。研究表明，热刺激、肌电生物反馈、门德尔松手法、Shaker训练、呼气肌力训练和上述的神经刺激疗法是治疗脑卒中相关吞咽障碍的具体治疗方法，但这些方法还需要在随机和多中心研究中进一步验证。对于AD患者的吞咽障碍，相关证据表示，液体黏度可能会降低误吸风险。在任何情况下，所选方法的有效性应通过纤维内镜下吞咽功能检查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES）或电视透视吞咽功能检查（video fluoroscopic evaluation of swallowing，VFSS）进行评估。
虽然关于认知障碍患者的吞咽障碍治疗研究较少，但可参考上述治疗方法，根据患者的病情进行谨慎选择。由于老年人的颏舌肌功能下降，应用补偿性治疗措施易出现误吸。因此，应先全面评估老年人的意识、语言和健康状况，以保证吞咽的安全性。