三、经颅磁刺激

在老年人的认知治疗中，经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）具有独特的优势。1985年，Barker及其同事首次提出TMS，它是一种无创、无痛的刺激大脑的技术，基于法拉第的电磁感应原理，在与颅骨相切的方向释放出短暂（200～300μs）而较大的（0.2～4.0 T）磁脉冲，产生2次电流，调节神经兴奋性并诱发放电。由于电刺激是局灶性的，而不是全身性的，因此TMS的不良反应相对较少，对认知功能不会造成损伤，也没有药物之间的相互作用，而这是老年人使用其他治疗方法中常遇到的问题。

重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是具有规定频率和强度的单TMS脉冲，根据刺激参数可以增加或降低皮层兴奋性，即高频（＞5 Hz）rTMS有助于大脑皮层的兴奋性，而低频（≤1 Hz）rTMS降低其兴奋性。rTMS/TMS感应磁场的特性可以由不同类型的线圈形成，使其更加聚焦或达到更大的深度（如深TMS线圈，如双锥或H线圈），尽管深部TMS线圈的使用可能达到6 cm的潜在伤害深度，但TMS通常仅限于头皮下2～3 cm的浅层皮层。rTMS证实了DLPFC参与认知控制的各个方面，且rTMS的作用（尤其是持久的）是从直接靶向大脑区域扩散到解剖上连接的远处皮层和皮层下区域，当需要调节特定神经网络中的活动时，可在电路中的某一皮层区作为“入口”使用rTMS。有研究对健康的老年女性进行为期5天的左侧DLPFC 10 Hz高频rTMS治疗，结果显示，在伴随多重信息的Stroop任务试验中，反应时间有显著的改善，且神经显著增强，能够引起持久的认知效应［162］。Ahmed等的研究表明，对DLPFC进行双侧高频rTMS治疗也可改善AD患者在简易精神状态检查（MMSE）、工具性日常生活活动量表和老年抑郁症量表的得分，这与rTMS对多巴胺释放的影响有关，而低频rTMS治疗对重度AD患者无反应，甚至会出现功能恶化［163］。此外，已知神经内高磷酸化tau缠结可损害神经元存活和工作记忆，且β淀粉样蛋白（Aβ）是AD的初始病理特征。在一项基础实验的研究中表明，极低频电磁场可改善转基因小鼠的认知功能，降低tau高磷酸化，逆转Aβ聚集、突触损伤和凋亡［164］。需要注意的是，TMS和rTMS的刺激诱导效应不仅取决于“技术”特性，如设备特性（如线圈类型）、参数设置（如强度和频率）和实验程序（如线圈方向、在线/离线脉冲放电，分别在任务期间或之前），还有受试者相关变量，包括状态依赖性（刺激期间的神经活动水平）、年龄和最终药物治疗等也会影响rTMS的疗效。(https://www.daowen.com)

冷漠是影响神经退行性变的一个关键行为问题，是一种行为启动或意图的障碍，可以不同的方式表现出来，如情绪表达迟钝（不是抑郁），以及未能启动一系列与日常生活活动相关的行为。这些行为可以由患者执行，但不是由患者发起，它是神经退行性变常见的致残行为。有报道称，MCI患者冷漠的患病率高达60.5％。冷漠在MCI早期出现，随着疾病的缓慢进展，其严重程度增加，并且有31.9％的老年人存在冷漠，62％的冷漠患者的症状持续至少1年，其病死率是无冷漠者的3.1倍［165］。神经生理学和神经影像学显示，冷漠与DLPFC、眶额皮层、内侧前额叶皮层、前扣带回和辅助运动区活动异常有关［166］。研究发现，rTMS治疗使MCI患者的冷漠评分有了显著的改善，减少了认知能力的下降［167］，这是由于左DLPFC高频rTMS增强了前额叶皮层、同侧前扣带回和内侧眶额皮层多巴胺的传递，而多巴胺能药物可逆转冷漠。